.

איך נמדוד את האפקטיביות של הפעולה המתקנת? 

חידה: קרתה לנו תקלה או בשפת האיכות אי התאמה. תיקנו את סיבת השורש שגרמה לתקלה. עברה שנה והתקלה לא חזרה. האם לדעתכם פתרנו את הבעיה?

 

 

כדי לבנות קצת מתח לפני שנדון בסוגיה, נרענן קצת את מושגי היסוד הקשורים בניהול תקלות.

מושגי יסוד בפתרון בעיות מהשורש

אי התאמה – כל דבר שלא מתאים. איחור באספקה, תקלת שירות / פיתוח / תפעול, תלונת לקוח, ספק שאנו לא מרוצים ממנו, משוב מלקוח וכדומה; עברו הזמנים שהתייחסנו רק לתלונות לקוח כאל תקלות שצריך לתקן. הרבה לקוחות לא טורחים להתלונן, ובזמנם מקבלים החלטות לגבינו, כולל כאלה שאינן ברות תיקון, כגון מעבר לספק אחר. גישה איכותית היא להתייחס לאי התאמות באותו כובד ראש שהיינו מתייחסים ללקוח שהתלונן.

סיבת שורש – הסיבה שגרמה לכך שאי ההתאמה קרתה;

תיקון – הסרה מידית של אי ההתאמה. אם משהו נשבר – מתקנים; אם לקוח מתלונן – פותרים לו את הבעיה וכדומה

פעולה מתקנת – הסרה של סיבת השורש שגרמה לתקלה. פעולה מתקנת שונה מתיקון בכך שהיא מתקנת את סיבת השורש כדי שבעתיד התקלה לא תקרה, או שתדירות הופעת התקלה תרד, גם מול לקוחות אחרים, או מקרים אחרים.

בדיקת אפקטיביות של הפעולה מתקנת – פעולה מתקנת היא תיקון של תהליך ולכן היא עלולה לקחת זמן. כמו כן אנו זקוקים לטווח זמן כדי לוודא שהפעולה המתקנת אפקטיבית, כלומר התקלה לא חוזרת על עצמה ולכן אנו מסמנים לעצמנו תאריך עתידי לבדיקה שהתקלה אכן לא חזרה, או שתדירותה ירדה משמעותית.

ועתה נחזור לחידה שלנו – אם התקלה לא חזרה על עצמה, האם זה אומר שהסרנו את סיבת השורש והתקלה לא תישנה?

פתרון החידה

דוגמה: נניח שנהג החברה נרדם על ההגה, עשה תאונת דרכים, והושבת למשך מספר חודשים עד שהתאושש מהתאונה. חקר סיבת השורש מצא שהתאונה נגרמה עקב יום עבודה ארוך על הכביש שנמשך 12 שעות של נהיגה. הפעולה המתקנת שננקטה: החלטה שיום עבודה של נהג יארך שמונה שעות לכל היותר.
עברה שנה. אף תאונה לא קרתה. האם הפעולה המתקנת הייתה אפקטיבית?

חסר לנו גורם אחד, כדי להיות בטוחים שהפעולה המתקנת הסירה את סיבת השורש. הגורם החסר הוא – בקרה על ביצוע הפעולה מתקנת. כלומר, ווידוא שהפעולות המתקנות מבוצעות ובכך מבטיחות שהתקלה לא תחזור על עצמה. בדוגמה שלנו: הכנסת תהליך שמוודא שיום עבודה של נהגים נמשך שמונה שעות לכל היותר.
אם אין ווידוא שכזה, ייתכן שאי הישנות התקלה היא מקרה, ועלול לקרות ששוב נהג יירדם על ההגה כתוצאה מיום עבודה ארוך במיוחד.

סוף דבר

תצפיותיי בארגונים מראות שחלק לא מבוטל מהארגונים מבצעים תחקירים, מוצאים סיבות לתקלות, מחליטים החלטות כיצד למנוע את הישנות התקלות, וזהו..

עצוב, אך התופעה שכיחה למדי. כדי להבטיח שבאמת התקלות לא יחזרו על עצמם חייבים לשזור את הפעולות המתקנות בתהליכי העבודה של הארגון.

בהצלחה!

מזמינה אותך להצטרף לקבוצת WhatsApp שקטה שבה אני משתפת אחת לשבוע מאמר קצר או טיפ בנושא איכות ומצויינות בארגונים.
קישור להצטרפות – כאן

 

 

לקוחות מתלוננים ודורשים תיקון מיידי לתקלה שקרתה?
מתרוצצים כדי להרגיע ולפתור בעיות?
פותרים תקלה אחת ומיד נכנסות שלוש חדשות?
יש עוד ועוד בעיות?

לא נעים, בהחלט…אבל יש גם יותר גרוע.

מה יותר גרוע מלקוח שמתלונן?
לקוח לא מרוצה שלא מתלונן ולאחר שהסאה גדשה, פשוט מוצא אלטרנטיבה ועוזב.

מהי תקלה?

בשפת האיכות משתמשים במונח "אי התאמה". כלומר: כל דבר שלא מתאים לנו שיקרה. אי התאמה יכול להיות תלונה מלקוח אך גם תקלה בתהליך, פיגור בלו"ז, משוב מלקוח, ספק שאנו לא שבעי רצון ממנו, עובד שמתחיל לעבוד בלי חפיפה טובה ועוד ועוד.

להלן שני סוגי תקלה מרכזיים:
א. הסוג "הסטנדרטי" – תקלה המפריעה לאופן מתן השירות המובטח.
דוגמאות: באג בתוכנה שגורם להפסקת פעילות, או מזוודה שהולכת לאיבוד בשדה התעופה;

ב. אינדיקציות המעידות על כך שרמת השירות אינה ברמה המצופה.
כאשר לקוח חווה שהשירות ברמה הנמוכה מציפיותיו, יש לכלול החוויה שלו כתלונה.
דוגמאות: המתנה ממושכת לנציג שירות בפניה טלפונית למרכז שירות, עובד בחברה בינלאומית שמתקשה באנגלית ועוד.

תיקון תקלות באופן שוטף ..

האוטומט שלנו עובד כך שכאשר יש תקלה אנו מתקנים אותה במהירות וחוזרים לעיסוקנו.
פעמים רבות, התקלה חוזרת על עצמה, שוב, אנו עוצרים, מתקנים וממשיכים לרוץ.

מה חסר? מה יעזור לנו להתרוצץ פחות?

רובנו יודעים, אך לא תמיד זוכרים.
הפתרון הוא פשוט –לאתר את סיבת השורש ולתקן אותה, ולא את התקלה שהיא רק מופע פרטי של סיבת השורש.

מהו תהליך לטיפול בתקלות ומניעת הישנותן?

התהליך כולל את הפעילויות הבאות:

1. תיקון – מתן פתרון מיידי לתקלה

כולל את הצעדים הבאים:
א. זיהוי וניתוח התקלה;
ב. ביצוע פעילות ממוקדת לפתרון התקלה; הפחתת ההשפעה של התקלה למינימום
ג. מציאת פתרון מהיר או מעקף כדי להחזיר במהירות את יכולת השימוש במוצר או השירות;
ד. מעקב ובקרה על מצב התקלה וביצוע אסקלציה בהתאם לצורך;
ה. הודעה לבעלי עניין על סטאטוס התקלה;
ו. בדיקה ואישור עם בעלי העניין שאכן הבעיה תוקנה.

2. פעולה מתקנת – תיקון יסודי של התקלה

כולל את הצעדים הבאים:
א. מעקב אחר האירועים שגרמו לתקלה כדי לזהות את סיבת השורש שגורמת לבעיה;
ב. זיהוי וניתוח גורמי השורש;
ג. הסרת גורמי השורש.
ד. המשך מעקב כדי לוודא שאכן תיקון סיבת השורש מונעת / מפחיתה את הישנות התקלה.
ה. במידה והתקלה חוזרת, חוזרים לצעד הראשון

מיסוד שיטה לפתרון תקלות ומניעת הישנותם

התהליך לטיפול בתקלות ומניעת הישנותן כולל שלושה תהליכים מרכזיים, המתחלקים לתהליכי משנה:

1. הכנה תשתית לפתרון ומניעה של תקלות

תהליך הכנת התשתית כולל שני תהליכי משנה:

א. מיסוד מתודולוגיה לפתרון ומניעה של תקלות

השיטה כוללת הגדרת פרמטרים לתקלות:

  • הגדרה של סוגי תקלות
  • רמת עדיפות לגבי פתרון התקלות
  • חלוקת התקלות לקטגוריות ורמות חומרה.
  • אפשרי גם לסווג את התקלות לפי התהליך ואחריות של המחלקות או האנשים שאמורים לטפל בתקלה.

ב. מיסוד מערכת לניהול התקלות
מערכת לניהול תקלות כוללת כלים, שיטות ומדיה לאחסון ותיעוד התקלות ותהליך הטיפול בהם. המערכת יכולה להיות אוטומטית או ידנית. המערכת מאפשרת לאגור ולנתח נתונים היסטוריים, כגון תקלות שקרו, מעקפים שנעשו וכדומה. נתונים אלה מסייעים בניתוח ופתרון התקלות החדשות.

2. זיהוי, טיפול ובקרה בתקלות

תהליך ניהול התקלות עד לסגירתן, כולל חמישה תהליכי משנה:

א.  זיהוי ותיעוד התקלות
התהליך כולל איסוף פרטים על הסביבה בה קרתה התקלה ואופן השימוש שגרם לתקלה. זיהוי התקלה כולל ניתוח והבנת המקור של התקלה, למשל:
האם דווחה על ידי הלקוח? משתמש קצה? מערכת אוטומטית?
האם מדובר בתקלה שנובעת מאי הבנה או שימוש לא נכון?
מה היה התרחיש המדויק שגרם לתקלה?
התיעוד כולל אפיון התקלה בהתאם לסוגי המאפיינים שנקבעו מראש: קטגוריות, עדיפות, חומרה וכדומה.

ב. ניתוח התקלות
ניתוח התקלה יאפיין את אופן התגובה: החל מלא לעשות דבר ולהמשיך לנטר את האירוע, וכלה בהדרכת המשתמשים לגבי השימוש הנכון במוצר/שירות, הפעלת מעקף שכבר הוכן מראש, או כל פתרון מוכר אחר להתמודדות עם התקלה.

ג. פתרון התקלה
פתרון התקלה יתבסס על הניתוח שנעשה לתקלה. יתכן שהפתרון שנבחר יפתור את התקלה באופן חלקי, או שלא יפתור אותה כלל. במקרים אלה, נדרש לחזור לשלב הניתוח, ולהעמיק כדי למצוא פתרון שונה נוסף.
פתרון באמצעות מעקף, או מיחזור של פתרון שבוצע בעבר, יכול לשכך את הכאב של התקלה ולהשקיט את ההמולה, כדי שאפשר יהיה להקדיש את הזמן לפתרון גורם השורש. במערכות גדולות עם תקלות מרובות (מה לעשות, קורה…) מומלץ לשקול להקים מאגר של מעקפים ופתרונות שבוצעו בעבר.

ד. ניטור התקלה עד לסגירתה
במידה וסופק פתרון, מטרת הניטור הינה לתעד את הפעולות שנעשו ולוודא שאכן הבעיה נפתרה. כשמתקבל אישור על שביעות רצון מהלקוח או פותח התקלה, סוגרים את התקלה במערכת. במידה והתקלה לא נפתרת יופעל מנגנון אסקלציה.

ה. דיווח על מצב התקלה לבעלי העניין
תקשורת עם בעלי העניין חשובה תמיד; חשיבות התקשורת עם מדווח התקלה ואלה המושפעים ממנה כל עוד לא נפתרה התקלה חשובה שבעתיים. כאשר משתפים את הלקוחות והמשתמשים במידע הקשור בתקלה הם יותר סלחניים ומסייעים. אישור לסגירת התקלה מתקבל ממדווח התקלה לאחר אימות שהפתרון אכן פתר את הבעיה. לאחר מכן, תיעשה פתרון פעולה מקיפה ומעמיקה כדי להתמודד עם סיבות השורש.

3. ניתוח סיבות השורש שגרמו לתקלה ופתירתן

מטרת תהליך זה היא לצמצם את הנזק מתקלות פוטנציאליות עתידיות. תהליך זה בוחר מספר תקלות ומנתח כיצד למנוע את הישנותן בעתיד. לאחר שמסוכמת דרך הפעולה ננקטות פעולות תיקון שורש על ידי "יוצרי התקלה". סיבת השורש במקרים רבים שונה מהסיבה שגרמה לתקלה. למשל: סיבת השורש לתקלה בשירות שנגרמת משבר באחד מרכיבי המוצר יכולה להיות תהליך ניהול דרישות לא אופטימאלי שלא ניתח נכון את העומסים הצפויים על אותו רכיב. תיקון התקלה המיידי יחליף את החלק השבור ואולי אף יוסיף מעקף שינתב את העומס לרכיב מקביל. תיקון השורש יכול לקחת זמן רב יותר.

פשוט, פשוט – כן, אבל…

תהליך תיקון תקלות מהשורש נועד להגדיל את שביעות רצון הלקוחות מאיכות המוצר/ השירות, כיוון שבטווח הארוך התהליך אמור להקטין את כמות התקלות. במידה ותהליך הפקת הלקחים נעשה בצורה מעמיקה, על ידי שיפור תהליכי הפיתוח והבקרה, יש סיכוי טוב שימנעו גם בעיות שטרם קרו.
התהליך שתואר לעיל נראה ברור מאליו. למרות זאת, תצפיותיי בארגונים השונים מראות שבודדים הארגונים שמשקיעים מאמץ בסילוק גורמי השורש. רובם מסתפקים בתיקון הבעיות לאחר שהן קרו.

Photo by Leah Kelley From Pexels

מזמינה אותך להצטרף לקבוצת WhatsApp שקטה שבה אני משתפת אחת לשבוע מאמר קצר או טיפ בנושא איכות ומצויינות בארגונים.
קישור להצטרפות – כאן

 

 

התריסר המלוכלך (The Dirty Dozen) הוא מושג שנקבע על ידי  Gordon Dupont בשנת 1993 כדי לזהות 12 סיבות שורש לתקלות הקשורות לגורם האנושי. לא אני המצאתי שם כזה לא ידידותי. 🙂  נזכור שהתריסר זוהה על ידי גורדון דופו בתחום תחזוקת מטוסים, וכמובן שקיימות מאות סיבות שורש שונות ומשונות לתקלות. המטרה של הרשימה היא להגביר את המודעות לנושאים אלה על מנת למנוע את התרחשות התקלות ככל שניתן.

מדוע הרשימה כל כך חשובה?
80% מהתקלות בתחום התחזוקה, וכנראה אחוז דומה גם בתחומים אחרים נגרם מהגורם האנושי. חשיבה מראש על פעולות מניעה תתרום להקטנת כמות התקלות. חשיבה על פעולות מניעה בצורה פרואקטיבית היא הרבה יותר יעילה מחשיבה ריאקטיבית. דהיינו: במקום לנתח תקלות, למצוא את סיבות השורש ולבצע פעילות מתקנת, כאן העידוד הוא לחשוב מראש על מה יכול להשתבש ולבצע פעולות מניעה.  יתרה מכך, פעולות המניעה שבסדרת מאמרים זו מבוססת על חוכמת המונים מצטברת.

הטבלה שלהלן, מצביעה על 12 מאמרים, בכל מאמר סיבת שורש אחת לתקלה יחד עם פעולות מניעה שניתן לעשות כדי למנוע או לפחות להפחית את מספר המקרים שהתקלה קורית. כיוון שאורך המאמר המפרט את כל 12 הסיבות הינו כשישה עמודים, כמות ידע גדולה מידי לקצרי קשב שכמונו, פירקתי את המאמר ל12 חלקים. בכל חלק יש פתיחה שחוזרת על עצמה, כדי שכל מאמר יוכל לעמוד בפני עצמו.

רשימת "התריסר המלוכלך"

להלן רשימת  "התריסר המלוכלך":

מספר שם המאמר + קישור
1 חוסר תקשורת – הגורם מספר 1 לתקלות הנגרמות מהגורם האנושי
2 הסחות דעת – הגורם מספר 2 לתקלות הנגרמות מהגורם האנושי
3 מחסור במשאבים – הגורם מספר 3 לתקלות הנגרמות מהגורם האנושי
4 לחץ (Stress) / העמסת יתר – הגורם מספר 4 לתקלות הנגרמות מהגורם האנושי
5 שאננות, תופעת ה"סמוך עלי, יהיה בסדר" – הגורם מספר 5 לתקלות הנגרמות מהגורם האנושי
6 עבודת צוות לא מיטבית – הגורם מספר 6 לתקלות הנגרמות מהגורם האנושי
7 שחיקת יתר, לחץ (PRESSURE) – הגורם מספר 7 לתקלות הנגרמות מהגורם האנושי
8 חוסר מודעות לתמונה הגדולה – הגורם מספר 8 לתקלות הנגרמות מהגורם האנושי
9 חוסר ידע – הגורם מספר 9 לתקלות הנגרמות מהגורם האנושי
10 עייפות – הגורם מספר 10 לתקלות הנגרמות מהגורם האנושי
11 חוסר אסרטיביות בסביבת העבודה – הגורם מספר 11 לתקלות הנגרמות מהגורם האנושי
12 נורמות התנהגותיות – הגורם מספר 12 לתקלות הנגרמות מהגורם האנושי

 

סוף דבר ..

כאשר משתבשים העניינים וישנה סטייה מהתכנית, חשוב ביותר להפיק לקחים, לזהות את סיבת השורש האמיתית ולטפל בה. סדרת המאמרים של התריסר המלוכלך דנה בתריסר סיבות הנגרמות מהגורם האנושי. חשוב לזהות את הסיבה האמתית ולא ללכת לסיבות הקלות כמו מחסור במשאבים, וכדומה. כמו כן נזכור שישנן עוד סיבות רבות שנגרמות מגורמים נוספים.

מקווה שקראתם את רוב או כל המאמרים. בכל מאמר, ישנו אוסף של פעולות מתקנות, ספציפיות סיבה שהיא נשוא המאמר. נזכור, שניתן להפחית בצורה רבה את הישנות רוב התקלות באמצעות מיפוי מסודר של תהליך העבודה. דהיינו לפרט את התהליך לפעילויות. לכל פעילות להגדיר:
1. מהי הפעילות
2. תשומות – מה התשומות (קלט) לפעילות זו, שמגיע מפעילות אחרת
3. מי אחראי לבצע את הפעילות
4. מה התוצר של הפעילות
5. מי הלקוח (פנימי או חיצוני) שמקבל את התוצר
6. ווידוא שהפעילות מתבצעת בצורה איכותית
7. זיהוי המשאבים הנדרשים כדי לבצע את הפעילות בצורה טובה ביותר.המשאבים הם כלים, תבניות, רשימות תיוג המסייעים בביצוע הפעילות.

עבודה לפי תהליך מוגדר כהלכה, מפחיתה בצורה משמעותית את התקלות הקורות מהמשאב האנושי וכן ממקורות נוספים.

מה אתם אומרים? מזהים את רשימת התקלות שלעיל? מסכימים עם דרך ההתמודדות עימם? אשמח לשמוע באחד האמצעים שלהלן (דוא"ל, Whatsapp או רשתות חברתיות).

מזמינה אותך להצטרף לקבוצת WhatsApp שקטה שבה אני משתפת אחת לשבוע מאמר קצר או טיפ בנושא איכות ומצויינות בארגונים.
קישור להצטרפות – כאן

 

 

למה? למה? למה? למה? למה זה קרה?

נשמע כמו משפט בפולנית? למה עשית? למה זה קרה? יש המתכווצים רק לשמע המילה – "למה". מסתבר שלשאול מספר פעמים "למה?" זו שיטה נהוגה על מנת להגיע לחקר האמת. למצוא את סיבת השורש שגרמה לתקלה, כדי לתקן את המקור ולא את סימפטום התקלה שנבעה מאי התאמה כזו או אחרת. תיקון תקלות מהשורש בצורה שיטתית, גורם לשיפור מתמיד באיכות המוצר/ שירות ובתהליכים שיוצרים את המוצר/שירות.

שיטת 5 Whys

5 Whys היא טכניקת חקירה המשמשת לחקר יחסי סיבה ותוצאה לא רצויה. המטרה של השיטה היא למצוא את שורש הבעיה של תקלה על ידי חזרה על השאלה "למה?". כל תשובה מהווה את הבסיס לשאלה הבאה. נמצא שבדרך כלל אפשר בחמש שאלות איטראטיביות להגיע לשורש הבעיה. כמובן שכל מקרה לגופו, ולפעמים אפשר למצוא את סיבת השורש בפחות שאלות או יותר.
ישנן תקלות להן יותר מסיבת שורש אחת. אם רוצים לחשוף מספר סיבות שורש, יש להשתמש באותה השיטה מספר פעמים ולשאול רצף שאלות שונה בכל פעם.
השיטה לא מדריכה אילו שאלות לשאול או כמה שאלות לשאול כדי להגיע לסיבת השורש. לכן, יעילות השימוש בטכניקה זו, תלויה מאד בידע, בערנות, התמדה, יושר אינטלקטואלי ובכושר הניתוח של אנשי הצוות המעורבים בתחקיר. השיטה אינה מדעית. בהחלט ייתכן שצוותים שונים יגיעו למסקנות שונות. הצוות החוקר נדרש לראש פתוח, ולא לחשוש מגילוי סיבה שבעקבותיה מישהו ייפגע בכל צורה שהיא. לזכור תמיד שאנו חוקרים לגופו של אישיו (Issue) ולא לגופו של איש. מטרתנו היא לזהות תהליך לא מיטבי ולשפר אותו, ולא לתלות אשמים בכיכר העיר או יותר גרוע – לבייש אותם ברשתות החברתיות.

הטכניקה היא –
למה1 – למה קרתה תקלה מסוימת?
מתקבלת תשובה1
למה2 – למה קרה המצב בתשובה1?
מתקבלת תשובה 2
למה3 – למה קרה המצב בתשובה2?
… וכך הלאה
… וכך הלאה
וכך הלאה וכך הלאה… עד למציאת סיבת השורש. האיטרציות החוזרות ונשנות גורמות לצוות לא להסתפק בתשובות שטחיות, שעלולות להביא אותנו לתקן את הסימפטומים ולא את הגורם הבסיסי לבעיה.

דוגמה מטויוטה

כיוון שאני מביאה דוגמה מטויוטה, מביאה דברים בשם אומרם:

1. "Why did the robot stop? "The circuit has overloaded, causing a fuse to blow.
2. "Why is the circuit overloaded? "There was insufficient lubrication on the bearings, so they locked up.
3. "Why was there insufficient lubrication on the bearings? "The oil pump on the robot is not circulating sufficient oil.
4. "Why is the pump not circulating sufficient oil? "The pump intake is clogged with metal shavings.
5. "Why is the intake clogged with metal shavings? "Because there is no filter on the pump.

הנחיות עשה ואל תעשה בעת ביצוע התחקיר

להלן מספר הנחיות, אותם יש לקחת בחשבון בעת ביצוע תחקיר בשיטת 5 Whys:

  1. בניית צוות התחקיר – האם לשלב מנהלים בכירים או לא? אם הוספת מנהל לצוות תגרום לתהליך של כיסוי "החלק בתחתית הגב, בו הגב מאבד את שמו הטוב" – ממליצה לוותר על המנהל. כדאי לערב מומחי תוכן שיתרמו מקצועיות לדיון יחד עם "הדיוטות" שיכולים לשאול שאלות תם. למקרים של דיון בנושא קשה במיוחד – יש לבחור במוביל דיון אסרטיבי שיידע לנווט את הדיון לעבר המטרה.
    חשוב ביותר לשלב מומחי תוכן כיוון שמסקנת התחקיר תלויה בידע וביכולת של הצוות להגיע לסיבת השורש.
  2. טיפוח אוירה של אמון וכנות.
  3. שימוש בכתיבה (לוח או מחברת) במקום סיכום במחשב נייד – שומר על עירנות וקשב של הצוות ומיקוד בחיפוש שורש הבעיה, במקום לפתוח במקביל מספר חלונות במחשב ולפזר את הקשב.
  4. הגדרה ברורה של הבעיה ווידוא שהצוות מסונכרן ומבין היטב את הבעיה.
  5. לדעת להבדיל בין סיבה לתוצאה.
  6. לשים לב לקשר בין סיבה לתוצאה בשאלות שחוזרות על עצמן.
  7. לדייק את משפטי התוצאה.
  8. לא למהר לקפוץ למסקנות, אלא לשאול שאלה אחר שאלה עד למציאת סיבת השורש. מהירות מובילה להתמקד בסימפטום ולא בבעיה. להמשיך ולחקור אם יש יותר מסיבת שורש אחת.
  9. לבסס את המסקנות על מידע וידע.
  10. לחקור את התהליך ולא את האדם שמבצע את התהליך.
  11. לא להגיע למסקנה השטחית כמו – טעות אנוש, חוסר תשומת לב, אי הכרת הנוהל וכדומה, אלא להמשיך ולחקור למה האדם טעה / לא שם לב / לא הכיר וכדומה.
  12. לסיים את התהליך רק כשנמצאה סיבת השורש, כלומר – הסיבה שאם נסיר אותה הבעיה לא תקרה שוב.

דוגמאות לביצוע שיטת 5 Whys

מזמינה את קוראי המאמר לתרום דוגמאות מתחומים שונים של שימוש בשיטה. מבטיחה לשתף עם מתן קרדיט לתורמי הדוגמאות. תודה מראש.

מקורות: ויקיפדיה 5Whys, דוגמה מטויוטה

מזמינה אותך להצטרף לקבוצת WhatsApp שקטה שבה אני משתפת אחת לשבוע מאמר קצר או טיפ בנושא איכות ומצויינות בארגונים.
קישור להצטרפות – כאן

 

 

אחת מדרישות החובה בתקן 9001:2008 ISO הייתה פעולה מונעת. ארגון מטמיע תהליך שיטתי לפעולה מונעת  כדי לקבוע פעולות לסילוק גורמים לאי-התאמות פוטנציאליות, כדי למנוע את הופעתן. דוגמאות לאי התאמות: ביצועים נמוכים, תלונות של לקוחות, אי עמידה ביעדים, אי שביעות רצון עובדים או ספקים ועוד.

בגרסת התקן  9001:2015 ISO.הוחלפה הדרישה לפעולה מונעת לתהליך של ניהול סיכונים.

האם לדעתכם יש הבדל בין פעולה מונעת לניהול סיכונים? אם יש הבדל – מהו?

כדי ענות על השאלה, נשווה את שני התהליכים, לפי שלביהם:

פעולה מונעת
ניהול סיכונים
1.      קביעת אי-התאמות פוטנציאליות והגורמים להן
2.      זיהוי הסיכון
===
3.      ניתוח הסיכון
2.      הערכת הצורך בפעולה למניעת הופעתן של אי-התאמות
3.      הערכת הסיכון (אומדן הנזק)
===
4.      החלטה על אסטרטגית הפעולה לשיכוך נזקי הסיכון
3.      קביעת הפעולה הדרושה ויישומה,
4.      ביצוע פעולות מניעה בהתאם לאסטרטגיה שנבחרה
4.      רישום תוצאות הפעולה שננקטה; סקירת האפקטיביות של הפעולה המונעת שננקטה
5.      פיקוח ובקרה על הסיכון ובדיקת אפקטיביות הפעולות שננקטו

הטבלה שלעיל מראה שלמעשה שניהול סיכונים הוא בעצם פעולה מונעת. בכל זאת, מדוע טורחים חכמי מועצת התקן ועושים שינוי שכזה?

מניסיוני בייעוץ לארגונים המעוניינים בתקן 9001 ISO למדתי כי במקרים רבים, אין הבנה ובטח שלא הטמעה של תהליך שיטתי לפעולות מונעות. מנהלי איכות בארגונים מתאמצים כדי להראות יישום של תהליך שכזה. ייתכן שהדבר נובע מכך שהתהליך לא ממש ברור וחסר את ההנחיה מה נדרש בעצם לעשות. לעומת זאת, תהליך ניהול סיכונים הוא תהליך מאד סדור ואף אפקטיבי.

סוף מעשה במחשבה תחילה

תהליך ניהול סיכונים מוסיף שתי פעולות חשובות מעבר לפעולה המונעת:

  • האחת – ניתוח הסיכון. ההמלצה לטפל באותם הסיכונים עם הסתברות גבוהה שיקרו וכן עם נזק פוטנציאלי גבוה מאד.
  • השנייה – החלטה על אסטרטגית הפעולה. יש מגוון אסטרטגיות לבחירה – החל מלא לעשות דבר, דרך פעולות למזעור הנזק ועד לפעולות למניעת הסיכון.

כלומר, תהליך ניהול סיכונים מוסיף נדבך של ניתוח סיכונים כדי לטפל רק בסיכונים עם פוטנציאל נזק גבוה, ולאחר שזוהו הסיכונים מכניס בחירת אסטרטגיית פעולה לטיפול בסיכון. כלומר – חשיבה בשלב הניתוח ולאחריו. חשיבה זו היא חשובה כי אין לנו משאבים לטפל בכל הסיכונים ולכן נבחר את אלה בעלי פוטנציאל הנזק הגבוה ביותר.

יש הבדל או אין הבדל?

אין הבדל מהותי. תהליך ניהול סיכונים הוא תהליך שמונע אי התאמות. כל פעילות יזומה לשיפור איכות של מוצר או תהליך, מניחה שיש סיכון ומחיר לאי-עשייה של אותה פעולת מניעה או שיפור. תהליך ניהול סיכונים מוסיף נדבכים של שיטתיות ובהירות לתהליך.

תהליך ניהול סיכונים שיטתי דורש ניתוח של כל התחום בו עוסקים וזיהוי הסיכונים לעמידה ביעדים באותו התחום. תהליך של פעולה מונעת הוא פחות שיטתי בכך שהוא לא מזכיר סריקה של כל התחום אלא מאפשר פעולות שיפור נקודתיות ואפילו מקריות.

הפעולה המתקנת היא חלק מתהליך ניהול סיכונים. תהליך ניהול סיכונים שיטתי מחייב לתעד את תהליך הבחירה לפעולה המתקנת ואת ההחלטה על אסטרטגיית הפעולה. תיעוד זה נסקר בישיבות צוות וסקרי הנהלה. תהליך התיעוד והסקירה מאפשר שיתוף וקבלת החלטה מושכלת. תהליך של פעולה מונעת מבוצע בדרך כלל בראשו של מנהל מסוים ומה שצף מעל פני השטח הוא בעיקר תוצאת הפעולה המתקנת.

האם השינוי חשוב?

לטעמי, חשוב ביותר. ניהול סיכונים הוא תהליך ממוקד ושיטתי שניתן להפעילו בכל רמות הארגון. האתגר הוא לנהל סיכונים בצורה נכונה. לדעת להבדיל בין אירוע עתידי שמהווה סיכון לבין כל מצב מסוכן או בעייה ניהולית שלא טופלה בזמן ונקראית בטעות סיכון. גרסת התקן החדש אינה מכתיבה תהליך ניהול סיכונים שיטתי, אלא דורשת שתהיה חשיבה בכיוון (Risk-Based-Thinking). ככל שעובר הזמן מרגע שהתקן הושק לעולם, ארגונים בכל זאת עוברים לאט לאט מחשיבה מבוססת סיכונים לניהול סיכונים.

ארגונים רבים בארץ ובעולם עוברים תהליך התעדה לפי תקן 9001 ISO. עד כה, ברוב הארגונים, תהליך ניהול סיכונים שיטתי אינו מוטמע בחלק גדול מהארגונים, במיוחד בארגונים קטנים. הכנסת התהליך לתקן הבסיסי והפופולארי גורמת להרבה מאד ארגונים למסד תהליך שכזה, לתועלתם. עד כה, תהליך ניהול סיכונים היה חובה רק בתקני ISO אחרים יותר כגון: ISO 27001 לבטיחות מידע, ISO 14001 לבטיחות הסביבה ועוד. המלצתי – גם אם הדרישה היא "רק" ל- Risk-Based-Thinking – מסדו תהליך ניהול סיכונים שיטתי. אל תסתפקו בדרישה המנינמלית. שהרי – לא מספיק למסד חשיבה על… מיסוד תהליך שיטתי מביא תועלת רבה.
להרשמה השאירו פרטים

    x