חוסר ראייה מערכתית / מודעות לתמונה הגדולה – הגורם מספר 8 לתקלות הנגרמות מהגורם האנושי

התריסר המלוכלך (The Dirty Dozen) הוא מושג שנקבע על ידי Gordon Dupont בשנת 1993 כדי לזהות 12 סיבות שורש לתקלות הקשורות לגורם האנושי. נזכור שהתריסר זוהה על ידי גורדון דופו בתחום תחזוקת מטוסים, וכמובן שקיימות מאות סיבות שורש שונות ומשונות לתקלות. המטרה של הרשימה היא להגביר את המודעות לנושאים אלה על מנת למנוע את התרחשות התקלות ככל שניתן.

מדוע הרשימה כל כך חשובה?
80% מהתקלות בתחום התחזוקה, וכנראה אחוז דומה גם בתחומים אחרים נגרם מהגורם האנושי. חשיבה מראש על פעולות מניעה תתרום להקטנת כמות התקלות. חשיבה על פעולות מניעה בצורה פרואקטיבית היא הרבה יותר יעילה מחשיבה ריאקטיבית. דהיינו: במקום לנתח תקלות, למצוא את סיבות השורש ולבצע פעילות מתקנת, כאן העידוד הוא לחשוב מראש על מה יכול להשתבש ולבצע פעולות מניעה. יתרה מכך, פעולות המניעה שבסדרת מאמרים זו מבוססת על חוכמת המונים מצטברת.

מאמר זה הינו השמיני בסדרת 12 מאמרים המציינים סיבות שורש לתקלות הנובעות מהגורם האנושי יחד עם פעולות מניעה שאם ננקוט בהן נוכל להוריד את כמות התקלות הנובעות מסיבה זו.

הסיבה השמינית להלן –

סיבת שורש מספר 8 – חוסר ראייה מערכתית / מודעות לתמונה הגדולה

תופעה ידועה קורית בארגונים גדולים כאשר כל מחלקה מנסה לעמוד במשימה שלה ולהביא את העבודה שלה לאופטימום מקומי בלי להיות מודעת להשפעה של התוצאות של העבודה שלה על המחלקה שבאה אחריה בשרשרת האספקה. התופעה יכולה לקרות בכל עבודה טורית, כאשר כל עובד ממוקד בעבודה שלו בלי לראות את התמונה הכללית, שדורשת אופטימום ברמה יותר גבוהה מהקובייה המקומית שהוא נמצא בה. חוסר הראייה הכוללת יכול להיגרם מגורמי אנוש אחרים כמו  לחץ, עייפות, שחיקה או הסחות דעת.

פעולות מונעות לתקלות הנובעות מחוסר ראייה מערכתית / מודעות לתמונה הגדולה

1. הגדרה ברורה של תהליך עבודה מקצה לקצה, כולל הגדרת ממשקים בין עובדים ומחלקות, הגדרת תוצרי ביניים לעובד / מחלקה. הגדרת תהליכי בקרה המוודאים שהתוצרים שעוברים בטור מפעילות לפעילות עומדים בדרישות שהוגדרו להם בתהליך. מיפוי תהליך בארגון מסנכרן בין כל רכיבי המערכת לטובת התמונה הגדולה. כאשר תהליך העבודה מוגדר היטב, העובד/מנהל יכול להפנות את כל האנרגייה היצירתית שלו לפיתוח ויצירה של הדבר הבא, במקום להמציא את הגלגל מחדש.
2. הגדרה ברורה של סמכות ואחריות של בעלי תפקידים בחברה.
3. פיתוח מנגנונים / מדדים המראים את התמונה הגדולה, למשל: Dashboard ארגוני המראה תמונת מצב כוללת, ומתריע על סטיות מהתכנית בזמן כך שאפשר יהיה לנקוט בצעדים מתקנים בזמן. תשומת לב מיוחדת תינתן לבחירה וניהול של המדדים כדי שיהיו אמצעי ולא מטרה.
4. כאשר חוסר הראייה הכללית נובע מלחץ – לטפל בגורמי הלחץ ברמה האישית (stress) על ידי שינוי סגנון חיים ומודעות או ברמה של החברה (pressure) על ידי דאגה לרווחת העובד ולאיזון חיי עבודה-בית.

סדרת התריסת המלוכלך כולה, על 12 סיבות השורש הנובעות מהגורם האנושי, בקישור – כאן

חוכמת ההמונים כאן תתקבל בתודה: הרחבה של תקלות הנובעות מעבודת צוות לא מיטבית, פעולות מניעה נוספות להתמודדות עם התקלה. תגובות יתקבלו בברכה באחת מהרשתות החברתיות שקישורן להלן.

תודה לחכמת ההמונים 

תודה רבה לאנשים הבאים שנתנו משוב למאמר: אבי שקד, צבי קורצקי