התריסר המלוכלך – 12 סיבות לתקלות הנגרמות מהגורם האנושי

התריסר המלוכלך (The Dirty Dozen) הוא מושג שנקבע על ידי  Gordon Dupont בשנת 1993 כדי לזהות 12 סיבות שורש לתקלות הקשורות לגורם האנושי. לא אני המצאתי שם כזה לא ידידותי. 🙂  נזכור שהתריסר זוהה על ידי גורדון דופו בתחום תחזוקת מטוסים, וכמובן שקיימות מאות סיבות שורש שונות ומשונות לתקלות. המטרה של הרשימה היא להגביר את המודעות לנושאים אלה על מנת למנוע את התרחשות התקלות ככל שניתן.

מדוע הרשימה כל כך חשובה?
80% מהתקלות בתחום התחזוקה, וכנראה אחוז דומה גם בתחומים אחרים נגרם מהגורם האנושי. חשיבה מראש על פעולות מניעה תתרום להקטנת כמות התקלות. חשיבה על פעולות מניעה בצורה פרואקטיבית היא הרבה יותר יעילה מחשיבה ריאקטיבית. דהיינו: במקום לנתח תקלות, למצוא את סיבות השורש ולבצע פעילות מתקנת, כאן העידוד הוא לחשוב מראש על מה יכול להשתבש ולבצע פעולות מניעה.  יתרה מכך, פעולות המניעה שבסדרת מאמרים זו מבוססת על חוכמת המונים מצטברת.

הטבלה שלהלן, מצביעה על 12 מאמרים, בכל מאמר סיבת שורש אחת לתקלה יחד עם פעולות מניעה שניתן לעשות כדי למנוע או לפחות להפחית את מספר המקרים שהתקלה קורית. כיוון שאורך המאמר המפרט את כל 12 הסיבות הינו כשישה עמודים, כמות ידע גדולה מידי לקצרי קשב שכמונו, פירקתי את המאמר ל12 חלקים. בכל חלק יש פתיחה שחוזרת על עצמה, כדי שכל מאמר יוכל לעמוד בפני עצמו.

רשימת "התריסר המלוכלך"

להלן רשימת  "התריסר המלוכלך":

מספר	שם המאמר + קישור
1	חוסר תקשורת – הגורם מספר 1 לתקלות הנגרמות מהגורם האנושי
2	הסחות דעת – הגורם מספר 2 לתקלות הנגרמות מהגורם האנושי
3	מחסור במשאבים – הגורם מספר 3 לתקלות הנגרמות מהגורם האנושי
4	לחץ (Stress) / העמסת יתר – הגורם מספר 4 לתקלות הנגרמות מהגורם האנושי
5	שאננות, תופעת ה"סמוך עלי, יהיה בסדר" – הגורם מספר 5 לתקלות הנגרמות מהגורם האנושי
6	עבודת צוות לא מיטבית – הגורם מספר 6 לתקלות הנגרמות מהגורם האנושי
7	שחיקת יתר, לחץ (PRESSURE) – הגורם מספר 7 לתקלות הנגרמות מהגורם האנושי
8	חוסר מודעות לתמונה הגדולה – הגורם מספר 8 לתקלות הנגרמות מהגורם האנושי
9	חוסר ידע – הגורם מספר 9 לתקלות הנגרמות מהגורם האנושי
10	עייפות – הגורם מספר 10 לתקלות הנגרמות מהגורם האנושי
11	חוסר אסרטיביות בסביבת העבודה – הגורם מספר 11 לתקלות הנגרמות מהגורם האנושי
12	נורמות התנהגותיות – הגורם מספר 12 לתקלות הנגרמות מהגורם האנושי

 

סוף דבר ..

כאשר משתבשים העניינים וישנה סטייה מהתכנית, חשוב ביותר להפיק לקחים, לזהות את סיבת השורש האמיתית ולטפל בה. סדרת המאמרים של התריסר המלוכלך דנה בתריסר סיבות הנגרמות מהגורם האנושי. חשוב לזהות את הסיבה האמתית ולא ללכת לסיבות הקלות כמו מחסור במשאבים, וכדומה. כמו כן נזכור שישנן עוד סיבות רבות שנגרמות מגורמים נוספים.

מקווה שקראתם את רוב או כל המאמרים. בכל מאמר, ישנו אוסף של פעולות מתקנות, ספציפיות סיבה שהיא נשוא המאמר. נזכור, שניתן להפחית בצורה רבה את הישנות רוב התקלות באמצעות מיפוי מסודר של תהליך העבודה. דהיינו לפרט את התהליך לפעילויות. לכל פעילות להגדיר:
1. מהי הפעילות
2. תשומות – מה התשומות (קלט) לפעילות זו, שמגיע מפעילות אחרת
3. מי אחראי לבצע את הפעילות
4. מה התוצר של הפעילות
5. מי הלקוח (פנימי או חיצוני) שמקבל את התוצר
6. ווידוא שהפעילות מתבצעת בצורה איכותית
7. זיהוי המשאבים הנדרשים כדי לבצע את הפעילות בצורה טובה ביותר.המשאבים הם כלים, תבניות, רשימות תיוג המסייעים בביצוע הפעילות.

עבודה לפי תהליך מוגדר כהלכה, מפחיתה בצורה משמעותית את התקלות הקורות מהמשאב האנושי וכן ממקורות נוספים.

מה אתם אומרים? מזהים את רשימת התקלות שלעיל? מסכימים עם דרך ההתמודדות עימם? אשמח לשמוע באחד האמצעים שלהלן (דוא"ל, Whatsapp או רשתות חברתיות).

מזמינה אותך להצטרף לקבוצת WhatsApp שקטה שבה אני משתפת אחת לשבוע מאמר קצר או טיפ בנושא איכות ומצויינות בארגונים. קישור להצטרפות – כאן