OK יועצים לניהול

התריסר המלוכלך (The Dirty Dozen) הוא מושג שנקבע על ידי  Gordon Dupont בשנת 1993 כדי לזהות 12 סיבות שורש לתקלות הקשורות לגורם האנושי. לא אני המצאתי שם כזה לא ידידותי. 🙂  נזכור שהתריסר זוהה על ידי גורדון דופו בתחום תחזוקת מטוסים, וכמובן שקיימות מאות סיבות שורש שונות ומשונות לתקלות. המטרה של הרשימה היא להגביר את המודעות לנושאים אלה על מנת למנוע את התרחשות התקלות ככל שניתן.

מדוע הרשימה כל כך חשובה?
80% מהתקלות בתחום התחזוקה, וכנראה אחוז דומה גם בתחומים אחרים נגרם מהגורם האנושי. חשיבה מראש על פעולות מניעה תתרום להקטנת כמות התקלות. חשיבה על פעולות מניעה בצורה פרואקטיבית היא הרבה יותר יעילה מחשיבה ריאקטיבית. דהיינו: במקום לנתח תקלות, למצוא את סיבות השורש ולבצע פעילות מתקנת, כאן העידוד הוא לחשוב מראש על מה יכול להשתבש ולבצע פעולות מניעה.  יתרה מכך, פעולות המניעה שבסדרת מאמרים זו מבוססת על חוכמת המונים מצטברת.

הטבלה שלהלן, מצביעה על 12 מאמרים, בכל מאמר סיבת שורש אחת לתקלה יחד עם פעולות מניעה שניתן לעשות כדי למנוע או לפחות להפחית את מספר המקרים שהתקלה קורית. כיוון שאורך המאמר המפרט את כל 12 הסיבות הינו כשישה עמודים, כמות ידע גדולה מידי לקצרי קשב שכמונו, פירקתי את המאמר ל12 חלקים. בכל חלק יש פתיחה שחוזרת על עצמה, כדי שכל מאמר יוכל לעמוד בפני עצמו.

רשימת "התריסר המלוכלך"

להלן רשימת  "התריסר המלוכלך":

סוף דבר ..

כאשר משתבשים העניינים וישנה סטייה מהתכנית, חשוב ביותר להפיק לקחים, לזהות את סיבת השורש האמיתית ולטפל בה. סדרת המאמרים של התריסר המלוכלך דנה בתריסר סיבות הנגרמות מהגורם האנושי. חשוב לזהות את הסיבה האמתית ולא ללכת לסיבות הקלות כמו מחסור במשאבים, וכדומה. כמו כן נזכור שישנן עוד סיבות רבות שנגרמות מגורמים נוספים.

מקווה שקראתם את רוב או כל המאמרים. בכל מאמר, ישנו אוסף של פעולות מתקנות, ספציפיות סיבה שהיא נשוא המאמר. נזכור, שניתן להפחית בצורה רבה את הישנות רוב התקלות באמצעות מיפוי מסודר של תהליך העבודה. דהיינו לפרט את התהליך לפעילויות. לכל פעילות להגדיר:
1. מהי הפעילות
2. תשומות – מה התשומות (קלט) לפעילות זו, שמגיע מפעילות אחרת
3. מי אחראי לבצע את הפעילות
4. מה התוצר של הפעילות
5. מי הלקוח (פנימי או חיצוני) שמקבל את התוצר
6. ווידוא שהפעילות מתבצעת בצורה איכותית
7. זיהוי המשאבים הנדרשים כדי לבצע את הפעילות בצורה טובה ביותר.המשאבים הם כלים, תבניות, רשימות תיוג המסייעים בביצוע הפעילות.

עבודה לפי תהליך מוגדר כהלכה, מפחיתה בצורה משמעותית את התקלות הקורות מהמשאב האנושי וכן ממקורות נוספים.

מה אתם אומרים? מזהים את רשימת התקלות שלעיל? מסכימים עם דרך ההתמודדות עימם? אשמח לשמוע באחד האמצעים שלהלן (דוא"ל, Whatsapp או רשתות חברתיות).

התריסר המלוכלך (The Dirty Dozen) הוא מושג שנקבע על ידי Gordon Dupont בשנת 1993 כדי לזהות 12 סיבות שורש לתקלות הקשורות לגורם האנושי. נזכור שהתריסר זוהה על ידי גורדון דופו בתחום תחזוקת מטוסים, וכמובן שקיימות מאות סיבות שורש שונות ומשונות לתקלות. המטרה של הרשימה היא להגביר את המודעות לנושאים אלה על מנת למנוע את התרחשות התקלות ככל שניתן.

מדוע הרשימה כל כך חשובה?
80% מהתקלות בתחום התחזוקה, וכנראה אחוז דומה גם בתחומים אחרים נגרם מהגורם האנושי. חשיבה מראש על פעולות מניעה תתרום להקטנת כמות התקלות. חשיבה על פעולות מניעה בצורה פרואקטיבית היא הרבה יותר יעילה מחשיבה ריאקטיבית. דהיינו: במקום לנתח תקלות, למצוא את סיבות השורש ולבצע פעילות מתקנת, כאן העידוד הוא לחשוב מראש על מה יכול להשתבש ולבצע פעולות מניעה. יתרה מכך, פעולות המניעה שבסדרת מאמרים זו מבוססת על חוכמת המונים מצטברת.

מאמר זה הינו השביעי בסדרת 12 מאמרים המציינים סיבות שורש לתקלות הנובעות מהגורם האנושי יחד עם פעולות מניעה שאם ננקוט בהן נוכל להוריד את כמות התקלות הנובעות מסיבה זו.

הסיבה השביעית להלן –

סיבת שורש מספר 7 – שחיקה, לחץ במקום העבודה (PRESSURE)

ברשימת "התריסר המלוכלך" מופיעים שני סוגי לחץ שבשפה האנגלית מופיעים בשתי מילים שונות.

1. Stress, סיבת שורש מספר 4
   מתייחס למצב בו יש דרישות רבות ופחות מידי משאבים (זמן, תקציב, אנשים) המאפשרים לבצע את העבודה. אקרא לזה: העמסת יתר
2. Pressure, סיבת שורש מספר 7
   מתייחס למצב שבו אדם מרגיש שיש מישהו אחר שמצפה או מושפע מתוצאת העבודה שלו, אקרא לזה: שחיקת יתר

אם היו שואלים אותי, הייתי מאחדת את שני סוגי הלחץ. אך כדי לשמור על המושג "התריסר המלוכלך" לא אאחד אותם. נזכור שהתריסר נוצר בסביבה של תחזוקת מטוסים וכנראה שהייתה סיבה להפרדה.

שחיקת יתר, לחץ בסביבת עבודה נגרם מתכנון לקוי ותעדוף לא נכון, ממחסור במשאבים, במיוחד משאבי זמן כדי לעמוד בהתחייבויות. במקרים רבים עבודה בלחץ זה חלק ממה שנדרש כתנאי סף להתקבל למקום עבודה. ישנה בארגונים ציפייה לעבודה בלחץ. יוצרים אוירה שבה הכל דחוף והכל מיידי. תחושת לחץ היא תחושה מידבקת המתפשטת כאש בשדה קוצים. ישנם מנהלים היוצרים דרך קבע תחושת לחץ וציפיות לא ריאליות מהעובדים, עד כדי יצירת קריאות מסוג "זאב, זאב". עלולה להיווצר תחושה של אפטיה ועייפות כאשר הדברים באמת דחופים והעובדים מגיעים חסרי אנרגיה לטפל בנושאים החשובים. לחץ מתחיל להיות בעייתי כאשר הוא גדול מידי. לחץ גדול פוגע באיכות, או בכמות, או בשניהם.

מקורות הלחץ יכולים לנבוע מחברה עצמה, מלקוחותיה, ואפילו מעמיתים לעבודה. נזכור שהמקור העיקרי ללחץ הוא עצמי, כאשר אנו מותחים את עצמינו מעבר ליכולות שלנו, כתוצאה משיפוט (מוטעה?) לגבי מה שמצופה מאיתנו.

ויקיפדיה מגדירה שחיקה כ"מצב של תשישות ארוכת-טווח ועניין מצומצם, בדרך כלל בהקשר של מקום העבודה, אשר לעיתים רבות מוקרן גם לתחומי חיים אחרים כמו חיי משפחה, קשרים בין-אישיים, תחביבים ועוד, ומשפיע עליהם לרעה.
בתחום הארגוני, שחיקה מתייחסת לבעיות כלליות הקשורות בניהול לחצים בעבודה. כך למשל, חוסר איזון בין מספר רב של דרישות בשילוב עם מחסור במשאבים והתנגשות בין הערכים האישיים של העובדים לערכים המגולמים בארגון, גורמים לשחיקה. סקרים מצביעים על כך ש-40% מכוח העבודה בארצות-הברית מושפע באופן שלילי מלחץ וכי מרבית העובדים מאמינים כי הם חווים יותר לחצים בעבודה, בהשוואה לדור הקודם. לחצים אלו מובילים עובדים רבים לחוות תחושות מוגברות של שחיקה, במיוחד כאשר משאביהם להתמודדות עם מצבי לחץ מוגבלים. מצב זה של שחיקה גובה מחיר הן מעובדים והן מארגונים"

פעולות מתקנות לבעיות הנובעות משחיקה שהיא סוג של לחץ במקום העבודה 

באחריות החברה:

1. להשקיע בתכנון ולהשאיר את אופציית הלחץ כדי להתגבר על שינויים ודברים לא צפויים, ככל האפשר.
2. לקיים תרבות ארגונית פתוחה שמאפשרת לעובד לשמור על הגבולות שלו ולהביע את דעתו בלי חשש להיפגע כתוצאה מכך

באחריות העובד:

1. לפתח יכולת אסרטיבית ככל שניתן, להגיד: עד כאן! לא! לא עכשיו!
2. להיות בתקשורת עם עמיתים, בוסים, לקוחות לגבי האפשרויות לעמוד במשימות
3. לבקש תוספת משאבים כדי לעמוד במשימה באיכות ובזמן

סדרת התריסת המלוכלך כולה, על 12 סיבות השורש הנובעות מהגורם האנושי, בקישור – כאן

חוכמת ההמונים כאן תתקבל בתודה: הרחבה של תקלות הנובעות משחיקת יתר, פעולות מניעה נוספות להתמודדות עם שחיקת יתר. תגובות יתקבלו בברכה באחת מהרשתות החברתיות שקישורן להלן.

תודות למשוב / חכמת המונים

תודה לאנשים  הבאים: יאיר בוץ, אלדד ורדי

התריסר המלוכלך (The Dirty Dozen) הוא מושג שנקבע על ידי Gordon Dupont בשנת 1993 כדי לזהות 12 סיבות שורש לתקלות הקשורות לגורם האנושי. נזכור שהתריסר זוהה על ידי גורדון דופו בתחום תחזוקת מטוסים, וכמובן שקיימות מאות סיבות שורש שונות ומשונות לתקלות. המטרה של הרשימה היא להגביר את המודעות לנושאים אלה על מנת למנוע את התרחשות התקלות ככל שניתן.

מדוע הרשימה כל כך חשובה?
80% מהתקלות בתחום התחזוקה, וכנראה אחוז דומה גם בתחומים אחרים נגרם מהגורם האנושי. חשיבה מראש על פעולות מניעה תתרום להקטנת כמות התקלות. חשיבה על פעולות מניעה בצורה פרואקטיבית היא הרבה יותר יעילה מחשיבה ריאקטיבית. דהיינו: במקום לנתח תקלות, למצוא את סיבות השורש ולבצע פעילות מתקנת, כאן העידוד הוא לחשוב מראש על מה יכול להשתבש ולבצע פעולות מניעה. יתרה מכך, פעולות המניעה שבסדרת מאמרים זו מבוססת על חוכמת המונים מצטברת.

מאמר זה הינו האחרון בסדרת 12 מאמרים המציינים סיבות שורש לתקלות הנובעות מהגורם האנושי יחד עם פעולות מניעה שאם ננקוט בהן נוכל להוריד את כמות התקלות הנובעות מסיבה זו. בסוף הסדרה אפרסם תובנות משותפות לחלק ניכר מהסיבות.

הסיבה ה-12 להלן –

סיבת שורש מספר 12 – נורמות

בארגונים נוצרות נורמות התנהגות במהלך השנים כתוצאה מניסיון ותרבות ארגונית. נורמות אלה יכולות להיות מסייעות או מפריעות למהלך עבודה תקין. נורמות התנהגויות נוצרות דה-פקטו, מבחינת "ככה מתנהגים כאן". למרבה הצער, לא תמיד נורמות ההתנהגות בפועל מיושרת עם המדיניות והתרבות הארגונית המתוקשרת רשמית מההנהלה. נורמות התנהגות יכולות לגרום לעבודה באופן שונה לתהליכי העבודה הרשמיים, עד כדי זלזול בתהליכי העבודה הנדרשים או אי-שימוש בכלים תומכים הנדרשים לעבודה ולבקרה על איכותה. נורמות התנהגות קיצוניות יכולות אפילו להפעיל לחץ קבוצתי על חברי צוות לעבוד "כמו כולם" ולא לפי תהליכי החברה שפותחו מתוך ראייה כוללת. חשוב להבין נקודה זאת. נורמות התנהגות נוצרות מתוך צרכים נקודתיים ולא לוקחות בחשבון את כל הנסיבות והסיבות שהביאו ליצירת תהליך עבודה סדור והגיוני שלוקח בחשבון את כל הצרכים של החברה מתוך ראייה עתידית של ההנהלה לאן היא מעוניינת לנווט את החברה.

פעולות מונעות לתקלות הנובעות מנורמות התנהגותיות

להלן מספר פעולות מונעות להתגבר על נורמות התנהגותיות לא מיטביות:

1. תכנון תהליכי עבודה התומכים בראייה הכוללת והעתידית, יחד עם תהליכי בקרה המוודאים שהעבודה מבוצעת לפי הנדרש.
2. מיפוי הידע בתוך תהליך העבודה, כך שיש מקור משותף לידע "איך עובדים כאן"
3. כאשר נוצר צורך או לחץ הגורם לעובדים לעבוד שונה מהנדרש או לעקוף את תהליכי העבודה המקובלים – באחריות המנהלים לבדוק את הסיבה לכך ובהתאם – להתאים את תהליך העבודה או ליצור כלי או סביבה שתקל על העבודה לפי הנדרש, או שתדריך ותסביר לעובדים מדוע התהליך נוצר כפי שנוצר.
4. מנהיגות מצד ההנהלה כדי לוודא עבודה לפי תהליכי העבודה מחד, יחד עם יצירת סביבת עבודה קשובה להבעת לחץ, אי שביעות רצון מצד העובדים.

סדרת התריסת המלוכלך כולה, על 12 סיבות השורש הנובעות מהגורם האנושי, בקישור – כאן

חוכמת ההמונים כאן תתקבל בתודה: הרחבה של תקלות הנובעות מנורמות התנהגותיות, פעולות מניעה נוספות להתמודדות עם התקלה. תגובות יתקבלו בברכה באחת מהרשתות החברתיות שקישורן להלן.

התריסר המלוכלך (The Dirty Dozen) הוא מושג שנקבע על ידי Gordon Dupont בשנת 1993 כדי לזהות 12 סיבות שורש לתקלות הקשורות לגורם האנושי. נזכור שהתריסר זוהה על ידי גורדון דופו בתחום תחזוקת מטוסים, וכמובן שקיימות מאות סיבות שורש שונות ומשונות לתקלות. המטרה של הרשימה היא להגביר את המודעות לנושאים אלה על מנת למנוע את התרחשות התקלות ככל שניתן.

מדוע הרשימה כל כך חשובה?
80% מהתקלות בתחום התחזוקה, וכנראה אחוז דומה גם בתחומים אחרים נגרם מהגורם האנושי. חשיבה מראש על פעולות מניעה תתרום להקטנת כמות התקלות. חשיבה על פעולות מניעה בצורה פרואקטיבית היא הרבה יותר יעילה מחשיבה ריאקטיבית. דהיינו: במקום לנתח תקלות, למצוא את סיבות השורש ולבצע פעילות מתקנת, כאן העידוד הוא לחשוב מראש על מה יכול להשתבש ולבצע פעולות מניעה. יתרה מכך, פעולות המניעה שבסדרת מאמרים זו מבוססת על חוכמת המונים מצטברת.

מאמר זה הינו ה-11 בסדרת 12 מאמרים המציינים סיבות שורש לתקלות הנובעות מהגורם האנושי יחד עם פעולות מניעה שאם ננקוט בהן נוכל להוריד את כמות התקלות הנובעות מסיבה זו. בסוף הסדרה אפרסם תובנות משותפות לחלק ניכר מהסיבות.

הסיבה ה-11 להלן –

סיבת שורש מספר 11 – חוסר אסרטיביות בסביבת העבודה

מדובר על סביבת עבודה שלא מאפשרת לעובדים להביע חששות מיכולתם לבצע את עבודתם ביעילות או להביע את דעתם לגבי החלטה שנראית להם לא נכונה. חוסר אסטריביות יכולה לבוא בחבילה אחת עם גורמים כמו גורמים סוחטי אנרגיה נוספים כגון: עייפות, לחץ, שחיקה
ועוד.
נכון, ניהול זה לא תהליך דמוקרטי. אך בצוותים שמאפשרים תקשורת פתוחה, להביע תחושות, דעות, צרכים בלי לחשוש שייפגעו מכך נוצרת אווירה נעימה שתורמת לפרודוקטיביות.

פעולות מונעות לתקלות הנובעות מחוסר אסרטיביות בסביבת העבודה

כלי עזר לשיפור אסרטיביות:

1. הדרכה ולימוד של טכניקות לתקשורת אסרטיבית, שקטה, רציונלית, מדויקת (לא בהכללות) ומזמינה משוב
2. מתן משוב או אפילו ביקורת בצורה מכובדת ומכבדת, לגופו של עניין, פעילות מסוימת ולא ישירות על אישיות מבצע הפעולה
3. ניהול ישיבות צוות באווירה פתוחה, תוך מתן אפשרות לחברי הצוות להביע את הדעה שלהם

חוכמת ההמונים כאן תתקבל בתודה: הרחבה של תקלות הנובעות מחוסר אסרטיביות בסביבת העבודה, פעולות מניעה נוספות להתמודדות עם התופעה. תגובות יתקבלו בברכה באחת מהרשתות החברתיות שקישורן להלן.

התריסר המלוכלך (The Dirty Dozen) הוא מושג שנקבע על ידי Gordon Dupont בשנת 1993 כדי לזהות 12 סיבות שורש לתקלות הקשורות לגורם האנושי. נזכור שהתריסר זוהה על ידי גורדון דופו בתחום תחזוקת מטוסים, וכמובן שקיימות מאות סיבות שורש שונות ומשונות לתקלות. המטרה של הרשימה היא להגביר את המודעות לנושאים אלה על מנת למנוע את התרחשות התקלות ככל שניתן.

מדוע הרשימה כל כך חשובה?
80% מהתקלות בתחום התחזוקה, וכנראה אחוז דומה גם בתחומים אחרים נגרם מהגורם האנושי. חשיבה מראש על פעולות מניעה תתרום להקטנת כמות התקלות. חשיבה על פעולות מניעה בצורה פרואקטיבית היא הרבה יותר יעילה מחשיבה ריאקטיבית. דהיינו: במקום לנתח תקלות, למצוא את סיבות השורש ולבצע פעילות מתקנת, כאן העידוד הוא לחשוב מראש על מה יכול להשתבש ולבצע פעולות מניעה. יתרה מכך, פעולות המניעה שבסדרת מאמרים זו מבוססת על חוכמת המונים מצטברת.

מאמר זה הינו העשירי בסדרת 12 מאמרים המציינים סיבות שורש לתקלות הנובעות מהגורם האנושי יחד עם פעולות מניעה שאם ננקוט בהן נוכל להוריד את כמות התקלות הנובעות מסיבה זו.

הסיבה העשירית להלן –

סיבת שורש מספר 10 – עייפות

עייפות נגרמת מלחץ פיזי או נפשי מתמשך. עייפות גורמת לקושי להתרכז, לזכור, ולקבל החלטות שקולות. יש לנו הערכת חסר לגבי מידת העייפות שלנו יחד עם הערכת יתר לגבי היכולת שלנו לתפקד במצבי עייפות.
אחד הגורמים לעייפות הוא ריבוי משימות (Multi-tasking ) – הצורך לבצע משימות רבות בו זמנית. חלק מהמשימות לא קשורות למשימה הראשית.
לפעמים עייפות נגרמת מ"סיבובים סביב הזנב"; ניסיון לפתור שוב ושוב בעיה מסויימת במקום להניח לה ולחזור לאחר יום או יותר בעיניים רעננות.

פעולות מונעות לתקלות הנובעות מעייפות

להלן פעולות מונעות הנובעות מעייפות

1. לישון טוב, לאכול טוב ולנוע !
2. לעבוד עם תהליך מוגדר ופשוט, עם אמצעי בקרה שייקל על העייפים.
3. התמודדות עם ריבוי משימות (Multi-tasking ) – תיעדוף משימות והאצלת סמכויות לאנשים אחרים, ככל שאפשר, כדי לאפשר להתמקד במשימה העיקרית
4. במקומות שמעודדים עבודה מסביב לשעון – לוודא שיש תמורה בעד האגרה. שחיקת עובדים לצורך השגת דד-ליין עובדת נקודתית אך לא כשיטת עבודה לאורך זמן.

סדרת התריסת המלוכלך כולה, על 12 סיבות השורש הנובעות מהגורם האנושי, בקישור – כאן

חוכמת ההמונים כאן תתקבל בתודה: הרחבה של תקלות הנובעות מעייפות, פעולות מניעה נוספות להתמודדות עם עייפות. תגובות יתקבלו בברכה באחת מהרשתות החברתיות שקישורן להלן.

חכמת המונים 

תודה רבה לאנשים הבאים שתרמו מניסיונם והשביחו את המאמר: יוחנן בן יעקב, אבי שקד

התריסר המלוכלך (The Dirty Dozen) הוא מושג שנקבע על ידי Gordon Dupont בשנת 1993 כדי לזהות 12 סיבות שורש לתקלות הקשורות לגורם האנושי. נזכור שהתריסר זוהה על ידי גורדון דופו בתחום תחזוקת מטוסים, וכמובן שקיימות מאות סיבות שורש שונות ומשונות לתקלות. המטרה של הרשימה היא להגביר את המודעות לנושאים אלה על מנת למנוע את התרחשות התקלות ככל שניתן.

מדוע הרשימה כל כך חשובה?
80% מהתקלות בתחום התחזוקה, וכנראה אחוז דומה גם בתחומים אחרים נגרם מהגורם האנושי. חשיבה מראש על פעולות מניעה תתרום להקטנת כמות התקלות. חשיבה על פעולות מניעה בצורה פרואקטיבית היא הרבה יותר יעילה מחשיבה ריאקטיבית. דהיינו: במקום לנתח תקלות, למצוא את סיבות השורש ולבצע פעילות מתקנת, כאן העידוד הוא לחשוב מראש על מה יכול להשתבש ולבצע פעולות מניעה. יתרה מכך, פעולות המניעה שבסדרת מאמרים זו מבוססת על חוכמת המונים מצטברת.

מאמר זה הינו התשיעי בסדרת 12 מאמרים המציינים סיבות שורש לתקלות הנובעות מהגורם האנושי יחד עם פעולות מניעה שאם ננקוט בהן נוכל להוריד את כמות התקלות הנובעות מסיבה זו.

הסיבה התשיעית להלן –

סיבת שורש מספר 9 – חוסר ידע

למרות ההשקעה של ארגונים במשאבים המיועדים להדרכה, חוסר בניסיון וחוסר בידע ספציפי הנדרש לביצוע המשימה עלול להוביל עובדים לטעות בשיפוט וקבלת החלטות מוטעות במיוחד במערכות מורכבות. כמו כן, המציאות משתנה באופן תדיר מה שעלול לגרום לעובדים לא להיות מעודכנים.

פעולות מונעות לתקלות הנובעות מחוסר ידע

להלן רשימת פעולות מונעות לנושא חוסר ידע:

במישור הארגוני:

1. הדרכה / חומכות מתמדת של הצוות. חלק מההדרכה יכול להתבצע על ידי עובדים ותיקים.
2. בניית מנגנוני ניהול ידע – למידע ארגונית, הנגשת מידע, שיתוף מידע, הפקת לקחים וכדומה
3. בניית תרבות ארגונית המעודדת שאילת שאלות ובקשת עזרה.
4. מיפוי הידע בתוך תהליך העבודה, כך שיש מקור משותף לידע "איך עובדים כאן"
5. שימוש תדיר ברשימות תיוג (check-lists) המתעדכנות לאור שינויים והפקת לקחים.

במישור האישי:

1. לקחת אחריות אישית וללמוד ולהתעדכן באופן שוטף.
2. נזכור ש"אֵין הַבַּיְשָׁן לָמֵד", כלומר: מי שמתבייש לשאול כאשר הוא לא מבין לא יצליח במשימתו.
3. לתרום מהידע האישי לאחרים ולהיות מוביל בתחום.

סדרת התריסת המלוכלך כולה, על 12 סיבות השורש הנובעות מהגורם האנושי, בקישור – כאן

חוכמת ההמונים כאן תתקבל בתודה: הרחבה של תקלות הנובעות מחוסר ידע, פעולות מניעה נוספות להתמודדות עם הנושא. תגובות יתקבלו בברכה באחת מהרשתות החברתיות שקישורן להלן.

חכמת המונים

תודה לאנשים הבאים שתרמו למשוב שהשביח את המאמר: יאיר דמבינסקי, אבי שקד

התריסר המלוכלך (The Dirty Dozen) הוא מושג שנקבע על ידי Gordon Dupont בשנת 1993 כדי לזהות 12 סיבות שורש לתקלות הקשורות לגורם האנושי. נזכור שהתריסר זוהה על ידי גורדון דופו בתחום תחזוקת מטוסים, וכמובן שקיימות מאות סיבות שורש שונות ומשונות לתקלות. המטרה של הרשימה היא להגביר את המודעות לנושאים אלה על מנת למנוע את התרחשות התקלות ככל שניתן.

מדוע הרשימה כל כך חשובה?
80% מהתקלות בתחום התחזוקה, וכנראה אחוז דומה גם בתחומים אחרים נגרם מהגורם האנושי. חשיבה מראש על פעולות מניעה תתרום להקטנת כמות התקלות. חשיבה על פעולות מניעה בצורה פרואקטיבית היא הרבה יותר יעילה מחשיבה ריאקטיבית. דהיינו: במקום לנתח תקלות, למצוא את סיבות השורש ולבצע פעילות מתקנת, כאן העידוד הוא לחשוב מראש על מה יכול להשתבש ולבצע פעולות מניעה. יתרה מכך, פעולות המניעה שבסדרת מאמרים זו מבוססת על חוכמת המונים מצטברת.

מאמר זה הינו השמיני בסדרת 12 מאמרים המציינים סיבות שורש לתקלות הנובעות מהגורם האנושי יחד עם פעולות מניעה שאם ננקוט בהן נוכל להוריד את כמות התקלות הנובעות מסיבה זו.

הסיבה השמינית להלן –

סיבת שורש מספר 8 – חוסר ראייה מערכתית / מודעות לתמונה הגדולה

תופעה ידועה קורית בארגונים גדולים כאשר כל מחלקה מנסה לעמוד במשימה שלה ולהביא את העבודה שלה לאופטימום מקומי בלי להיות מודעת להשפעה של התוצאות של העבודה שלה על המחלקה שבאה אחריה בשרשרת האספקה. התופעה יכולה לקרות בכל עבודה טורית, כאשר כל עובד ממוקד בעבודה שלו בלי לראות את התמונה הכללית, שדורשת אופטימום ברמה יותר גבוהה מהקובייה המקומית שהוא נמצא בה. חוסר הראייה הכוללת יכול להיגרם מגורמי אנוש אחרים כמו  לחץ, עייפות, שחיקה או הסחות דעת.

פעולות מונעות לתקלות הנובעות מחוסר ראייה מערכתית / מודעות לתמונה הגדולה

1. הגדרה ברורה של תהליך עבודה מקצה לקצה, כולל הגדרת ממשקים בין עובדים ומחלקות, הגדרת תוצרי ביניים לעובד / מחלקה. הגדרת תהליכי בקרה המוודאים שהתוצרים שעוברים בטור מפעילות לפעילות עומדים בדרישות שהוגדרו להם בתהליך. מיפוי תהליך בארגון מסנכרן בין כל רכיבי המערכת לטובת התמונה הגדולה. כאשר תהליך העבודה מוגדר היטב, העובד/מנהל יכול להפנות את כל האנרגייה היצירתית שלו לפיתוח ויצירה של הדבר הבא, במקום להמציא את הגלגל מחדש.
2. הגדרה ברורה של סמכות ואחריות של בעלי תפקידים בחברה.
3. פיתוח מנגנונים / מדדים המראים את התמונה הגדולה, למשל: Dashboard ארגוני המראה תמונת מצב כוללת, ומתריע על סטיות מהתכנית בזמן כך שאפשר יהיה לנקוט בצעדים מתקנים בזמן. תשומת לב מיוחדת תינתן לבחירה וניהול של המדדים כדי שיהיו אמצעי ולא מטרה.
4. כאשר חוסר הראייה הכללית נובע מלחץ – לטפל בגורמי הלחץ ברמה האישית (stress) על ידי שינוי סגנון חיים ומודעות או ברמה של החברה (pressure) על ידי דאגה לרווחת העובד ולאיזון חיי עבודה-בית.

סדרת התריסת המלוכלך כולה, על 12 סיבות השורש הנובעות מהגורם האנושי, בקישור – כאן

חוכמת ההמונים כאן תתקבל בתודה: הרחבה של תקלות הנובעות מעבודת צוות לא מיטבית, פעולות מניעה נוספות להתמודדות עם התקלה. תגובות יתקבלו בברכה באחת מהרשתות החברתיות שקישורן להלן.

תודה לחכמת ההמונים 

תודה רבה לאנשים הבאים שנתנו משוב למאמר: אבי שקד, צבי קורצקי

התריסר המלוכלך (The Dirty Dozen) הוא מושג שנקבע על ידי Gordon Dupont בשנת 1993 כדי לזהות 12 סיבות שורש לתקלות הקשורות לגורם האנושי. נזכור שהתריסר זוהה על ידי גורדון דופו בתחום תחזוקת מטוסים, וכמובן שקיימות מאות סיבות שורש שונות ומשונות לתקלות. המטרה של הרשימה היא להגביר את המודעות לנושאים אלה על מנת למנוע את התרחשות התקלות ככל שניתן.

מדוע הרשימה כל כך חשובה?
80% מהתקלות בתחום התחזוקה, וכנראה אחוז דומה גם בתחומים אחרים נגרם מהגורם האנושי. חשיבה מראש על פעולות מניעה תתרום להקטנת כמות התקלות. חשיבה על פעולות מניעה בצורה פרואקטיבית היא הרבה יותר יעילה מחשיבה ריאקטיבית. דהיינו: במקום לנתח תקלות, למצוא את סיבות השורש ולבצע פעילות מתקנת, כאן העידוד הוא לחשוב מראש על מה יכול להשתבש ולבצע פעולות מניעה. יתרה מכך, פעולות המניעה שבסדרת מאמרים זו מבוססת על חוכמת המונים מצטברת.
מאמר זה הינו השישי בסדרת 12 מאמרים המציינים סיבות שורש לתקלות הנובעות מהגורם האנושי יחד עם פעולות מניעה שאם ננקוט בהן נוכל להוריד את כמות התקלות הנובעות מסיבה זו.

הסיבה השישית להלן –

סיבת שורש מספר 6 – עבודת צוות לא מיטבית

רוב המשימות גדולות ומורכבות מחייבות עבודת צוות כדי להשלימן. צוות טוב מורכב מאנשים עם כישורים שונים שביחד אמורים להשלים משימות משותפות. כישורים נדרשים לחברי הצוות: מנהיגות, יכולת להיות מונהג, תקשורת יעילה, אמון בחברי הצוות וויתור על אגו למען השגת מטרה משותפת.

עבודת צוות מיטבית דורשת (או עבודת צוות לא מיטבית חסרה מרכיבים אלה):

הרשימה שלהלן מתארת את המרכיבים הדרושים לעבודת צוות מיטבית. היעדר חלק מהמרכיבים מורה בצורה ברורה את התיקון הנדרש

1. תמיכה הנהלה – מרכיב חיוני והכרחי להצלחת הצוות. בלעדי מרכיב זה הרשימה שלהלן לא רלוונטית. גם אם הצוות יצליח להגיע להצלחה מקומית, בטווח הארוך בלי תמיכת הנהלה הישגי הצוות ירדו לטימיון.
2. מטרה ברורה ומוגדרת היטב לצוות – כאשר לצוות ברור היטב מהי המטרה ומדוע הם נדרשים לנוע לקראתה, קל מאד לגייס אותם למטרה המשותפת וליצור מעורבות ומחוייבות. כאשר מוביל הצוות מזהה התנגדויות, עליו לטפל בהן מיידית בטרם יתפתחו לכוחות נגד.
3. הגדרה ברורה של התוצרים / מדדים להצלחה של הצוות – עוזר לפרק את המשימה הגדולה למשימות קטנות, ולהסביר את הרציונאל בפירוק, ואחר כך באינטגרציה של כל המשימות לתוצר שלם.
4. הגדרה ברורה של אחריות וסמכות של כל חבר צוות – הגדרה ברורה של תחומי האחריות של כל אחד חברי הצוות, ושל הצוות למול צותים אחרים, מסייעת להתמקדות ומניעת חיכוכים הנובעים ממאבק על טריטוריות.
5. שיטות תקשורת ברורות בין חברי הצוות
6. גבולות ברורים ותיחום – מה בסמכות הצוות ומה בסמכות צוותים אחרים.
7. תהליכי אסקלציה למקרה שמשהו משתבש
8. תכנית עבודה לצוות הכוללת לו"ז, תוצרים, תקציב וכדומה; התחייבות הצוות לעבודה לפי התכנית
9. כתב מינוי (Charter) לצוות
10. יצירת אמון בן חברי הצוות
    >> שמירה על שקיפות וגילוי נאות של המהלכים
    >> יכולת לחבר צוות להביע צרכים אישיים הנחוצים לביצוע המשימה, או בעיות שהוא צופה בהצלחת המשימה
    >> יכולת לשאול שאלות ולבקש הבהרות ללא חשש
11. תהליכי תחקיר והפקת לקחים

סדרת התריסת המלוכלך כולה, על 12 סיבות השורש הנובעות מהגורם האנושי, בקישור – כאן

חוכמת ההמונים כאן תתקבל בתודה: הרחבה של תקלות הנובעות מעבודת צוות לא מיטבית, פעולות מניעה נוספות להתמודדות עם עבודת צוות לא מיטבית. תגובות יתקבלו בברכה באחת מהרשתות החברתיות שקישורן להלן.

תודות למשוב / חוכמת המונים

תודה למשוב שהתקבל מהאנשים הבאים ששיפרו את המאמר: ירון לביא, אמנון מרגלית

התריסר המלוכלך (The Dirty Dozen) הוא מושג שנקבע על ידי Gordon Dupont בשנת 1993 כדי לזהות 12 סיבות שורש לתקלות הקשורות לגורם האנושי. נזכור שהתריסר זוהה על ידי גורדון דופו בתחום תחזוקת מטוסים, וכמובן שקיימות מאות סיבות שורש שונות ומשונות לתקלות. המטרה של הרשימה היא להגביר את המודעות לנושאים אלה על מנת למנוע את התרחשות התקלות ככל שניתן.

מדוע הרשימה כל כך חשובה? 80% מהתקלות בתחום התחזוקה, וכנראה אחוז דומה גם בתחומים אחרים נגרם מהגורם האנושי. חשיבה מראש על פעולות מניעה תתרום להקטנת כמות התקלות. חשיבה על פעולות מניעה בצורה פרואקטיבית היא הרבה יותר יעילה מחשיבה ריאקטיבית. דהיינו: במקום לנתח תקלות, למצוא את סיבות השורש ולבצע פעילות מתקנת, כאן העידוד הוא לחשוב מראש על מה יכול להשתבש ולבצע פעולות מניעה. יתרה מכך, פעולות המניעה שבסדרת מאמרים זו מבוססת על חוכמת המונים מצטברת.

מאמר זה הינו החמישי בסדרת 12 מאמרים המציינים סיבות שורש לתקלות הנובעות מהגורם האנושי יחד עם פעולות מניעה שאם ננקוט בהן נוכל להוריד את כמות התקלות הנובעות מסיבה זו.

הסיבה החמישית להלן –

סיבת שורש מספר 5 – שאננות "סמוך עלי, יהיה בסדר"

אמונה ביכולת האישית היא דבר טוב כשלעצמו. הכוונה כאן בהרגשה של שביעות עצמית גבוהה המלווה בחוסר מודעות לסכנות או גורמי כשל במקרה הדרמטי, או אי מתן תשומת לב לתהליך העבודה התקין במקרה הפחות דרמטי.

התופעה יכולה לקרות גם כאשר נוצרת הטיה בצורה הראייה שלנו את המציאות, בכך שיש לנו נטייה לראות את המציאות כפי שהיינו רוצים לראות ולא לפי מה שבאמת קורה, מתוך אמונה עצמית שהסטיות יחזרו למקום. תחושת "יהיה בסדר" יכולה לקרות בעקבות פעילות אינטנסיבית של התאוששות מאסון או ממשבר. לאחר שהמשבר חולף, נוצרת תחושת רגיעה פיזית ומנטלית שמקטינה את המודעות למה שקורה באמת במציאות. לתופעה הספציפית הזאת אפילו יש שם מעולם הפסיכולוגיה – לקונה.

הרגשת השאננות יכולה יכולה להיות גם אצל אלה שאמורים לבצע בקרת ביצועים, או מנהלים שחושבים שאין צורך להיות מעורבים כי העובדים יודעים מה הם עושים. אין הכוונה במשפט האחרון לרמוז לצורך ב-micro-management או להגיד דבר בגנות האצלת סמכויות או העצמת עובדים, אלא להדגיש את הנקודה שהשאננות יכולה להיות גם אצל בעלי העניין שאמורים לסקור או לאשר תוצרים.
תשומת לב רבה ניתנת בדרך כלל להורדת לחץ בהנחה שלחץ גורם לירידה בביצועים. הרבה פחות תשומת לב ניתנת למקרים בהם נוצר מצב של אדישות או שאננות כתוצאה מחוסר לחץ או שעמום הנובע מעבודה רוטינית שחוזרת על עצמה ויש הרגשה שהעבודה קלה וידועה.

שאננות או אדישות יכולה לקרות כאשר העובד לא מחוייב לתהליך, למוצר, למנהל הישיר לצוות אליו הוא שייך, או לארגון. האדישות יכולה להיות תגובה לכך שלא רואים את העובד, או לא מתייחסים אליו בכבוד הראוי. הוא לא מעורב בקבלת ההחלטות, או לא מסבירים לו את הרציונאל שמאחורי קבלת ההחלטות.

פעולות מונעות לתקלות הנובעות משאננות, תופעת ה"סמוך עלי, יהיה בסדר":

1. שמירה על ערנות באמצעות הוספת אמצעי בקרה, להוסיף מנגנוני בדיקה של צוות אחד על עבודת צוות אחר;
2. לעבוד עם תהליך כתוב, מיפוי תהליך שנעשה מבעוד מועד, הוראות כתובות. להימנע מעבודה לפי הזיכרון או אלתור
3. להימנע מהנחות שהתוצר תקין אם הוא לא נבדק.
4. להוסיף תהליכי בקרה על ידי גורם נוסף שמוודא שהעבודה נעשית לפי התהליך והמוצר איכותי
5. להתרענן מידי פעם
6. אחת לתקופה לבצע הערכת נזקים הנגרמים משאננות (נזקים כספיים ישירים, עיכובים כתוצאה מצורך במחזורי עבודה נוספים), כדי לראות "כמה זה עולה לנו" השאננות הזו

סדרת התריסת המלוכלך כולה, על 12 סיבות השורש הנובעות מהגורם האנושי, בקישור – כאן

חוכמת ההמונים כאן תתקבל בתודה: הרחבה של תקלות הנובעות משאננות, פעולות מניעה נוספות להתמודדות עם התקלה. תגובות יתקבלו בברכה באחת מהרשתות החברתיות שקישורן להלן.

חכמת המונים

תודתי נתונה לאנשים הבאים שהגיבו למאמר ותרמו לשיפורו: שאול חמישה, אמנון מרגלית, אלדד ורדי

התריסר המלוכלך (A dozen dirty) הוא מושג שנקבע על ידי Gordon Dupont בשנת 1993 כדי לזהות 12 סיבות שורש לתקלות הקשורות לגורם האנושי. נזכור שהתריסר זוהה על ידי גורדון דופו בתחום תחזוקת מטוסים, וכמובן שקיימות מאות סיבות שורש שונות ומשונות לתקלות. המטרה של הרשימה היא להגביר את המודעות לנושאים אלה על מנת למנוע את התרחשות התקלות ככל שניתן.

מדוע הרשימה כל כך חשובה?
80% מהתקלות בתחום התחזוקה, וכנראה אחוז דומה גם בתחומים אחרים נגרם מהגורם האנושי. חשיבה מראש על פעולות מניעה תתרום להקטנת כמות התקלות. חשיבה על פעולות מניעה בצורה פרואקטיבית היא הרבה יותר יעילה מחשיבה ריאקטיבית. דהיינו: במקום לנתח תקלות, למצוא את סיבות השורש ולבצע פעילות מתקנת, כאן העידוד הוא לחשוב מראש על מה יכול להשתבש ולבצע פעולות מניעה. יתרה מכך, פעולות המניעה שבסדרת מאמרים זו מבוססת על חוכמת המונים מצטברת.

מאמר זה הינו הרביעי בסדרת 12 מאמרים המציינים סיבות שורש לתקלות הנובעות מהגורם האנושי יחד עם פעולות מניעה שאם ננקוט בהן נוכל להוריד את כמות התקלות הנובעות מסיבה זו. בסוף הסדרה אפרסם תובנות משותפות לחלק ניכר מהסיבות.

הסיבה הרביעית להלן –

סיבת שורש מספר 4 – לחץ (STRESS) / העמסת יתר

מיפוי סיבות השורש של "התריסר המלוכלך" מפריד בין שני סוגי לחץ:
1 – Stress, סיבת שורש מספר 4
מתייחס למצב בו יש דרישות רבות ופחות מידי משאבים (זמן, תקציב, אנשים) המאפשרים לבצע את העבודה. אקרא לזה: העמסת יתר
2 – Pressure, סיבת שורש מספר 7
מתייחס למצב שבו אדם מרגיש שיש מישהו אחר שמצפה או מושפע מתוצאת העבודה שלו, אקרא לזה: שחיקת יתר
אם היו שואלים אותי, הייתי מאחדת את שני סוגי הלחץ. אך כדי לשמור על המושג "התריסר המלוכלך" לא אאחד אותם. נזכור שהתריסר נוצר בסביבה של תחזוקת מטוסים וכנראה שהייתה סיבה להפרדה.

לחץ / stress / העמסת יתר יכול לנבוע מסביבה לחוצה בהגדרה, מחוסר במשאבים כפי שהוגדר בסיבת שורש השלישית, מחוסר תכנון ועוד.
כל זאת בנוסף ללחתים הנובעים גם מגורמים אישיים כגון: מצב כלכלי או משפחתי.

הלחץ מוריד את סף התגובה וגורם לתגובות יתר שלא מתאימות למצב בסביבת העבודה, בקלות יחסית ובתדירות גבוהה למקובל.

פעולות מונעות לתקלות הנובעות מלחץ / העמסת יתר / Stress:

• מודעות וזיהוי מוקדם ככל האפשר של סימני לחץ כגון שינוי במצב הרוח, פעולות נמהרות הגורמות לטעות בשיפוט, חוסר ריכוז ומיקוד בעבודה, היעדרויות עקב מחלה או סיבות אחרות. במישור האישי אנשים יכולים לחוות בעיות שינה, עיכול ועד דיכאון.
•  הורדת לחץ
  במישור האישי –
  >> על ידי לקיחת אחריות אישית להורדת לחץ באמצעים מגוונים: תזונה, פעילות גופנית ועוד ולבנות חוסן אישי בפני הלחץ.
  >> לקיחת אחריות גם בנושא העבודה: להמציא את עצמנו מחדש, לעשות את המשימות בדרך שונה, ליזום ולהוביל שינויים
  בסביבת העבודה –
  >> תכנון מיטבי של המשאבים, ניהול שינויים
  >> תקשורת עם העובד הלחוץ שנמצא במצוקה. סיוע לעובדים לשנות סגנון חיים, לשמור על בריאותם ולאזן בין דרישות החיים האישיים/ משפחתיים לדרישות העבודה.

סדרת התריסת המלוכלך כולה, על 12 סיבות השורש הנובעות מהגורם האנושי, בקישור – כאן

חוכמת ההמונים כאן תתקבל בתודה: הרחבה של תקלות הנובעות לחץ/ העמסת יתר, פעולות מניעה נוספות להתמודדות עם התקלה.  תגובות יתקבלו בברכה באחת מהרשתות החברתיות שקישורן להלן.