התריסר המלוכלך (A dozen dirty) הוא מושג שנקבע על ידי Gordon Dupont בשנת 1993 כדי לזהות 12 סיבות שורש לתקלות הקשורות לגורם האנושי. נזכור שהתריסר זוהה על ידי גורדון דופו בתחום תחזוקת מטוסים, וכמובן שקיימות מאות סיבות שורש שונות ומשונות לתקלות. המטרה של הרשימה היא להגביר את המודעות לנושאים אלה על מנת למנוע את התרחשות התקלות ככל שניתן.
מדוע הרשימה כל כך חשובה?
80% מהתקלות בתחום התחזוקה, וכנראה אחוז דומה גם בתחומים אחרים נגרם מהגורם האנושי. חשיבה מראש על פעולות מניעה תתרום להקטנת כמות התקלות. חשיבה על פעולות מניעה בצורה פרואקטיבית היא הרבה יותר יעילה מחשיבה ריאקטיבית. דהיינו: במקום לנתח תקלות, למצוא את סיבות השורש ולבצע פעילות מתקנת, כאן העידוד הוא לחשוב מראש על מה יכול להשתבש ולבצע פעולות מניעה. יתרה מכך, פעולות המניעה שבסדרת מאמרים זו מבוססת על חוכמת המונים מצטברת.
מאמר זה הינו הרביעי בסדרת 12 מאמרים המציינים סיבות שורש לתקלות הנובעות מהגורם האנושי יחד עם פעולות מניעה שאם ננקוט בהן נוכל להוריד את כמות התקלות הנובעות מסיבה זו. בסוף הסדרה אפרסם תובנות משותפות לחלק ניכר מהסיבות.
הסיבה הרביעית להלן –
מיפוי סיבות השורש של "התריסר המלוכלך" מפריד בין שני סוגי לחץ:
1 – Stress, סיבת שורש מספר 4
מתייחס למצב בו יש דרישות רבות ופחות מידי משאבים (זמן, תקציב, אנשים) המאפשרים לבצע את העבודה. אקרא לזה: העמסת יתר
2 – Pressure, סיבת שורש מספר 7
מתייחס למצב שבו אדם מרגיש שיש מישהו אחר שמצפה או מושפע מתוצאת העבודה שלו, אקרא לזה: שחיקת יתר
אם היו שואלים אותי, הייתי מאחדת את שני סוגי הלחץ. אך כדי לשמור על המושג "התריסר המלוכלך" לא אאחד אותם. נזכור שהתריסר נוצר בסביבה של תחזוקת מטוסים וכנראה שהייתה סיבה להפרדה.
לחץ / stress / העמסת יתר יכול לנבוע מסביבה לחוצה בהגדרה, מחוסר במשאבים כפי שהוגדר בסיבת שורש השלישית, מחוסר תכנון ועוד.
כל זאת בנוסף ללחתים הנובעים גם מגורמים אישיים כגון: מצב כלכלי או משפחתי.
הלחץ מוריד את סף התגובה וגורם לתגובות יתר שלא מתאימות למצב בסביבת העבודה, בקלות יחסית ובתדירות גבוהה למקובל.
סדרת התריסת המלוכלך כולה, על 12 סיבות השורש הנובעות מהגורם האנושי, בקישור – כאן
חוכמת ההמונים כאן תתקבל בתודה: הרחבה של תקלות הנובעות לחץ/ העמסת יתר, פעולות מניעה נוספות להתמודדות עם התקלה. תגובות יתקבלו בברכה באחת מהרשתות החברתיות שקישורן להלן.