למה? למה? למה? למה? למה זה קרה?

למה? למה? למה? למה? למה זה קרה?

נשמע כמו משפט בפולנית? למה עשית? למה זה קרה? יש המתכווצים רק לשמע המילה – "למה". מסתבר שלשאול מספר פעמים "למה?" זו שיטה נהוגה על מנת להגיע לחקר האמת. למצוא את סיבת השורש שגרמה לתקלה, כדי לתקן את המקור ולא את סימפטום התקלה שנבעה מאי התאמה כזו או אחרת. תיקון תקלות מהשורש בצורה שיטתית, גורם לשיפור מתמיד באיכות המוצר/ שירות ובתהליכים שיוצרים את המוצר/שירות.

שיטת 5 Whys

5 Whys היא טכניקת חקירה המשמשת לחקר יחסי סיבה ותוצאה לא רצויה. המטרה של השיטה היא למצוא את שורש הבעיה של תקלה על ידי חזרה על השאלה "למה?". כל תשובה מהווה את הבסיס לשאלה הבאה. נמצא שבדרך כלל אפשר בחמש שאלות איטראטיביות להגיע לשורש הבעיה. כמובן שכל מקרה לגופו, ולפעמים אפשר למצוא את סיבת השורש בפחות שאלות או יותר.
ישנן תקלות להן יותר מסיבת שורש אחת. אם רוצים לחשוף מספר סיבות שורש, יש להשתמש באותה השיטה מספר פעמים ולשאול רצף שאלות שונה בכל פעם.
השיטה לא מדריכה אילו שאלות לשאול או כמה שאלות לשאול כדי להגיע לסיבת השורש. לכן, יעילות השימוש בטכניקה זו, תלויה מאד בידע, בערנות, התמדה, יושר אינטלקטואלי ובכושר הניתוח של אנשי הצוות המעורבים בתחקיר. השיטה אינה מדעית. בהחלט ייתכן שצוותים שונים יגיעו למסקנות שונות. הצוות החוקר נדרש לראש פתוח, ולא לחשוש מגילוי סיבה שבעקבותיה מישהו ייפגע בכל צורה שהיא. לזכור תמיד שאנו חוקרים לגופו של אישיו (Issue) ולא לגופו של איש. מטרתנו היא לזהות תהליך לא מיטבי ולשפר אותו, ולא לתלות אשמים בכיכר העיר או יותר גרוע – לבייש אותם ברשתות החברתיות.

הטכניקה היא –
למה1 – למה קרתה תקלה מסוימת?
מתקבלת תשובה1
למה2 – למה קרה המצב בתשובה1?
מתקבלת תשובה 2
למה3 – למה קרה המצב בתשובה2?
… וכך הלאה
… וכך הלאה
וכך הלאה וכך הלאה… עד למציאת סיבת השורש. האיטרציות החוזרות ונשנות גורמות לצוות לא להסתפק בתשובות שטחיות, שעלולות להביא אותנו לתקן את הסימפטומים ולא את הגורם הבסיסי לבעיה.

דוגמה מטויוטה

כיוון שאני מביאה דוגמה מטויוטה, מביאה דברים בשם אומרם:

1. "Why did the robot stop? "The circuit has overloaded, causing a fuse to blow.
2. "Why is the circuit overloaded? "There was insufficient lubrication on the bearings, so they locked up.
3. "Why was there insufficient lubrication on the bearings? "The oil pump on the robot is not circulating sufficient oil.
4. "Why is the pump not circulating sufficient oil? "The pump intake is clogged with metal shavings.
5. "Why is the intake clogged with metal shavings? "Because there is no filter on the pump.

הנחיות עשה ואל תעשה בעת ביצוע התחקיר

להלן מספר הנחיות, אותם יש לקחת בחשבון בעת ביצוע תחקיר בשיטת 5 Whys:

1. בניית צוות התחקיר – האם לשלב מנהלים בכירים או לא? אם הוספת מנהל לצוות תגרום לתהליך של כיסוי "החלק בתחתית הגב, בו הגב מאבד את שמו הטוב" – ממליצה לוותר על המנהל. כדאי לערב מומחי תוכן שיתרמו מקצועיות לדיון יחד עם "הדיוטות" שיכולים לשאול שאלות תם. למקרים של דיון בנושא קשה במיוחד – יש לבחור במוביל דיון אסרטיבי שיידע לנווט את הדיון לעבר המטרה.
   חשוב ביותר לשלב מומחי תוכן כיוון שמסקנת התחקיר תלויה בידע וביכולת של הצוות להגיע לסיבת השורש.
2. טיפוח אוירה של אמון וכנות.
3. שימוש בכתיבה (לוח או מחברת) במקום סיכום במחשב נייד – שומר על עירנות וקשב של הצוות ומיקוד בחיפוש שורש הבעיה, במקום לפתוח במקביל מספר חלונות במחשב ולפזר את הקשב.
4. הגדרה ברורה של הבעיה ווידוא שהצוות מסונכרן ומבין היטב את הבעיה.
5. לדעת להבדיל בין סיבה לתוצאה.
6. לשים לב לקשר בין סיבה לתוצאה בשאלות שחוזרות על עצמן.
7. לדייק את משפטי התוצאה.
8. לא למהר לקפוץ למסקנות, אלא לשאול שאלה אחר שאלה עד למציאת סיבת השורש. מהירות מובילה להתמקד בסימפטום ולא בבעיה. להמשיך ולחקור אם יש יותר מסיבת שורש אחת.
9. לבסס את המסקנות על מידע וידע.
10. לחקור את התהליך ולא את האדם שמבצע את התהליך.
11. לא להגיע למסקנה השטחית כמו – טעות אנוש, חוסר תשומת לב, אי הכרת הנוהל וכדומה, אלא להמשיך ולחקור למה האדם טעה / לא שם לב / לא הכיר וכדומה.
12. לסיים את התהליך רק כשנמצאה סיבת השורש, כלומר – הסיבה שאם נסיר אותה הבעיה לא תקרה שוב.

דוגמאות לביצוע שיטת 5 Whys

מזמינה את קוראי המאמר לתרום דוגמאות מתחומים שונים של שימוש בשיטה. מבטיחה לשתף עם מתן קרדיט לתורמי הדוגמאות. תודה מראש.

מקורות: ויקיפדיה 5Whys, דוגמה מטויוטה

מזמינה אותך להצטרף לקבוצת WhatsApp שקטה שבה אני משתפת אחת לשבוע מאמר קצר או טיפ בנושא איכות ומצויינות בארגונים. קישור להצטרפות – כאן