חוסר ידע – הגורם מספר 9 לתקלות הנגרמות מהגורם האנושי

התריסר המלוכלך (The Dirty Dozen) הוא מושג שנקבע על ידי Gordon Dupont בשנת 1993 כדי לזהות 12 סיבות שורש לתקלות הקשורות לגורם האנושי. נזכור שהתריסר זוהה על ידי גורדון דופו בתחום תחזוקת מטוסים, וכמובן שקיימות מאות סיבות שורש שונות ומשונות לתקלות. המטרה של הרשימה היא להגביר את המודעות לנושאים אלה על מנת למנוע את התרחשות התקלות ככל שניתן.

מדוע הרשימה כל כך חשובה?
80% מהתקלות בתחום התחזוקה, וכנראה אחוז דומה גם בתחומים אחרים נגרם מהגורם האנושי. חשיבה מראש על פעולות מניעה תתרום להקטנת כמות התקלות. חשיבה על פעולות מניעה בצורה פרואקטיבית היא הרבה יותר יעילה מחשיבה ריאקטיבית. דהיינו: במקום לנתח תקלות, למצוא את סיבות השורש ולבצע פעילות מתקנת, כאן העידוד הוא לחשוב מראש על מה יכול להשתבש ולבצע פעולות מניעה. יתרה מכך, פעולות המניעה שבסדרת מאמרים זו מבוססת על חוכמת המונים מצטברת.

מאמר זה הינו התשיעי בסדרת 12 מאמרים המציינים סיבות שורש לתקלות הנובעות מהגורם האנושי יחד עם פעולות מניעה שאם ננקוט בהן נוכל להוריד את כמות התקלות הנובעות מסיבה זו.

הסיבה התשיעית להלן –

סיבת שורש מספר 9 – חוסר ידע

למרות ההשקעה של ארגונים במשאבים המיועדים להדרכה, חוסר בניסיון וחוסר בידע ספציפי הנדרש לביצוע המשימה עלול להוביל עובדים לטעות בשיפוט וקבלת החלטות מוטעות במיוחד במערכות מורכבות. כמו כן, המציאות משתנה באופן תדיר מה שעלול לגרום לעובדים לא להיות מעודכנים.

פעולות מונעות לתקלות הנובעות מחוסר ידע

להלן רשימת פעולות מונעות לנושא חוסר ידע:

במישור הארגוני:

1. הדרכה / חומכות מתמדת של הצוות. חלק מההדרכה יכול להתבצע על ידי עובדים ותיקים.
2. בניית מנגנוני ניהול ידע – למידע ארגונית, הנגשת מידע, שיתוף מידע, הפקת לקחים וכדומה
3. בניית תרבות ארגונית המעודדת שאילת שאלות ובקשת עזרה.
4. מיפוי הידע בתוך תהליך העבודה, כך שיש מקור משותף לידע "איך עובדים כאן"
5. שימוש תדיר ברשימות תיוג (check-lists) המתעדכנות לאור שינויים והפקת לקחים.

במישור האישי:

1. לקחת אחריות אישית וללמוד ולהתעדכן באופן שוטף.
2. נזכור ש"אֵין הַבַּיְשָׁן לָמֵד", כלומר: מי שמתבייש לשאול כאשר הוא לא מבין לא יצליח במשימתו.
3. לתרום מהידע האישי לאחרים ולהיות מוביל בתחום.

סדרת התריסת המלוכלך כולה, על 12 סיבות השורש הנובעות מהגורם האנושי, בקישור – כאן

חוכמת ההמונים כאן תתקבל בתודה: הרחבה של תקלות הנובעות מחוסר ידע, פעולות מניעה נוספות להתמודדות עם הנושא. תגובות יתקבלו בברכה באחת מהרשתות החברתיות שקישורן להלן.

חכמת המונים

תודה לאנשים הבאים שתרמו למשוב שהשביח את המאמר: יאיר דמבינסקי, אבי שקד