OK יועצים לניהול

התריסר המלוכלך (The Dirty Dozen) הוא מושג שנקבע על ידי Gordon Dupont בשנת 1993 כדי לזהות 12 סיבות שורש לתקלות הקשורות לגורם האנושי. נזכור שהתריסר זוהה על ידי גורדון דופו בתחום תחזוקת מטוסים, וכמובן שקיימות מאות סיבות שורש שונות ומשונות לתקלות. המטרה של הרשימה היא להגביר את המודעות לנושאים אלה על מנת למנוע את התרחשות התקלות ככל שניתן.

מדוע הרשימה כל כך חשובה?
80% מהתקלות בתחום התחזוקה, וכנראה אחוז דומה גם בתחומים אחרים נגרם מהגורם האנושי. חשיבה מראש על פעולות מניעה תתרום להקטנת כמות התקלות. חשיבה על פעולות מניעה בצורה פרואקטיבית היא הרבה יותר יעילה מחשיבה ריאקטיבית. דהיינו: במקום לנתח תקלות, למצוא את סיבות השורש ולבצע פעילות מתקנת, כאן העידוד הוא לחשוב מראש על מה יכול להשתבש ולבצע פעולות מניעה. יתרה מכך, פעולות המניעה שבסדרת מאמרים זו מבוססת על חוכמת המונים מצטברת.

מאמר זה הינו השמיני בסדרת 12 מאמרים המציינים סיבות שורש לתקלות הנובעות מהגורם האנושי יחד עם פעולות מניעה שאם ננקוט בהן נוכל להוריד את כמות התקלות הנובעות מסיבה זו.

הסיבה השמינית להלן –

סיבת שורש מספר 8 – חוסר ראייה מערכתית / מודעות לתמונה הגדולה

תופעה ידועה קורית בארגונים גדולים כאשר כל מחלקה מנסה לעמוד במשימה שלה ולהביא את העבודה שלה לאופטימום מקומי בלי להיות מודעת להשפעה של התוצאות של העבודה שלה על המחלקה שבאה אחריה בשרשרת האספקה. התופעה יכולה לקרות בכל עבודה טורית, כאשר כל עובד ממוקד בעבודה שלו בלי לראות את התמונה הכללית, שדורשת אופטימום ברמה יותר גבוהה מהקובייה המקומית שהוא נמצא בה. חוסר הראייה הכוללת יכול להיגרם מגורמי אנוש אחרים כמו  לחץ, עייפות, שחיקה או הסחות דעת.

פעולות מונעות לתקלות הנובעות מחוסר ראייה מערכתית / מודעות לתמונה הגדולה

1. הגדרה ברורה של תהליך עבודה מקצה לקצה, כולל הגדרת ממשקים בין עובדים ומחלקות, הגדרת תוצרי ביניים לעובד / מחלקה. הגדרת תהליכי בקרה המוודאים שהתוצרים שעוברים בטור מפעילות לפעילות עומדים בדרישות שהוגדרו להם בתהליך. מיפוי תהליך בארגון מסנכרן בין כל רכיבי המערכת לטובת התמונה הגדולה. כאשר תהליך העבודה מוגדר היטב, העובד/מנהל יכול להפנות את כל האנרגייה היצירתית שלו לפיתוח ויצירה של הדבר הבא, במקום להמציא את הגלגל מחדש.
2. הגדרה ברורה של סמכות ואחריות של בעלי תפקידים בחברה.
3. פיתוח מנגנונים / מדדים המראים את התמונה הגדולה, למשל: Dashboard ארגוני המראה תמונת מצב כוללת, ומתריע על סטיות מהתכנית בזמן כך שאפשר יהיה לנקוט בצעדים מתקנים בזמן. תשומת לב מיוחדת תינתן לבחירה וניהול של המדדים כדי שיהיו אמצעי ולא מטרה.
4. כאשר חוסר הראייה הכללית נובע מלחץ – לטפל בגורמי הלחץ ברמה האישית (stress) על ידי שינוי סגנון חיים ומודעות או ברמה של החברה (pressure) על ידי דאגה לרווחת העובד ולאיזון חיי עבודה-בית.

סדרת התריסת המלוכלך כולה, על 12 סיבות השורש הנובעות מהגורם האנושי, בקישור – כאן

חוכמת ההמונים כאן תתקבל בתודה: הרחבה של תקלות הנובעות מעבודת צוות לא מיטבית, פעולות מניעה נוספות להתמודדות עם התקלה. תגובות יתקבלו בברכה באחת מהרשתות החברתיות שקישורן להלן.

תודה לחכמת ההמונים 

תודה רבה לאנשים הבאים שנתנו משוב למאמר: אבי שקד, צבי קורצקי

התריסר המלוכלך (The Dirty Dozen) הוא מושג שנקבע על ידי Gordon Dupont בשנת 1993 כדי לזהות 12 סיבות שורש לתקלות הקשורות לגורם האנושי. נזכור שהתריסר זוהה על ידי גורדון דופו בתחום תחזוקת מטוסים, וכמובן שקיימות מאות סיבות שורש שונות ומשונות לתקלות. המטרה של הרשימה היא להגביר את המודעות לנושאים אלה על מנת למנוע את התרחשות התקלות ככל שניתן.

מדוע הרשימה כל כך חשובה?
80% מהתקלות בתחום התחזוקה, וכנראה אחוז דומה גם בתחומים אחרים נגרם מהגורם האנושי. חשיבה מראש על פעולות מניעה תתרום להקטנת כמות התקלות. חשיבה על פעולות מניעה בצורה פרואקטיבית היא הרבה יותר יעילה מחשיבה ריאקטיבית. דהיינו: במקום לנתח תקלות, למצוא את סיבות השורש ולבצע פעילות מתקנת, כאן העידוד הוא לחשוב מראש על מה יכול להשתבש ולבצע פעולות מניעה. יתרה מכך, פעולות המניעה שבסדרת מאמרים זו מבוססת על חוכמת המונים מצטברת.
מאמר זה הינו השישי בסדרת 12 מאמרים המציינים סיבות שורש לתקלות הנובעות מהגורם האנושי יחד עם פעולות מניעה שאם ננקוט בהן נוכל להוריד את כמות התקלות הנובעות מסיבה זו.

הסיבה השישית להלן –

סיבת שורש מספר 6 – עבודת צוות לא מיטבית

רוב המשימות גדולות ומורכבות מחייבות עבודת צוות כדי להשלימן. צוות טוב מורכב מאנשים עם כישורים שונים שביחד אמורים להשלים משימות משותפות. כישורים נדרשים לחברי הצוות: מנהיגות, יכולת להיות מונהג, תקשורת יעילה, אמון בחברי הצוות וויתור על אגו למען השגת מטרה משותפת.

עבודת צוות מיטבית דורשת (או עבודת צוות לא מיטבית חסרה מרכיבים אלה):

הרשימה שלהלן מתארת את המרכיבים הדרושים לעבודת צוות מיטבית. היעדר חלק מהמרכיבים מורה בצורה ברורה את התיקון הנדרש

1. תמיכה הנהלה – מרכיב חיוני והכרחי להצלחת הצוות. בלעדי מרכיב זה הרשימה שלהלן לא רלוונטית. גם אם הצוות יצליח להגיע להצלחה מקומית, בטווח הארוך בלי תמיכת הנהלה הישגי הצוות ירדו לטימיון.
2. מטרה ברורה ומוגדרת היטב לצוות – כאשר לצוות ברור היטב מהי המטרה ומדוע הם נדרשים לנוע לקראתה, קל מאד לגייס אותם למטרה המשותפת וליצור מעורבות ומחוייבות. כאשר מוביל הצוות מזהה התנגדויות, עליו לטפל בהן מיידית בטרם יתפתחו לכוחות נגד.
3. הגדרה ברורה של התוצרים / מדדים להצלחה של הצוות – עוזר לפרק את המשימה הגדולה למשימות קטנות, ולהסביר את הרציונאל בפירוק, ואחר כך באינטגרציה של כל המשימות לתוצר שלם.
4. הגדרה ברורה של אחריות וסמכות של כל חבר צוות – הגדרה ברורה של תחומי האחריות של כל אחד חברי הצוות, ושל הצוות למול צותים אחרים, מסייעת להתמקדות ומניעת חיכוכים הנובעים ממאבק על טריטוריות.
5. שיטות תקשורת ברורות בין חברי הצוות
6. גבולות ברורים ותיחום – מה בסמכות הצוות ומה בסמכות צוותים אחרים.
7. תהליכי אסקלציה למקרה שמשהו משתבש
8. תכנית עבודה לצוות הכוללת לו"ז, תוצרים, תקציב וכדומה; התחייבות הצוות לעבודה לפי התכנית
9. כתב מינוי (Charter) לצוות
10. יצירת אמון בן חברי הצוות
    >> שמירה על שקיפות וגילוי נאות של המהלכים
    >> יכולת לחבר צוות להביע צרכים אישיים הנחוצים לביצוע המשימה, או בעיות שהוא צופה בהצלחת המשימה
    >> יכולת לשאול שאלות ולבקש הבהרות ללא חשש
11. תהליכי תחקיר והפקת לקחים

סדרת התריסת המלוכלך כולה, על 12 סיבות השורש הנובעות מהגורם האנושי, בקישור – כאן

חוכמת ההמונים כאן תתקבל בתודה: הרחבה של תקלות הנובעות מעבודת צוות לא מיטבית, פעולות מניעה נוספות להתמודדות עם עבודת צוות לא מיטבית. תגובות יתקבלו בברכה באחת מהרשתות החברתיות שקישורן להלן.

תודות למשוב / חוכמת המונים

תודה למשוב שהתקבל מהאנשים הבאים ששיפרו את המאמר: ירון לביא, אמנון מרגלית

התריסר המלוכלך (The Dirty Dozen) הוא מושג שנקבע על ידי Gordon Dupont בשנת 1993 כדי לזהות 12 סיבות שורש לתקלות הקשורות לגורם האנושי. נזכור שהתריסר זוהה על ידי גורדון דופו בתחום תחזוקת מטוסים, וכמובן שקיימות מאות סיבות שורש שונות ומשונות לתקלות. המטרה של הרשימה היא להגביר את המודעות לנושאים אלה על מנת למנוע את התרחשות התקלות ככל שניתן.

מדוע הרשימה כל כך חשובה? 80% מהתקלות בתחום התחזוקה, וכנראה אחוז דומה גם בתחומים אחרים נגרם מהגורם האנושי. חשיבה מראש על פעולות מניעה תתרום להקטנת כמות התקלות. חשיבה על פעולות מניעה בצורה פרואקטיבית היא הרבה יותר יעילה מחשיבה ריאקטיבית. דהיינו: במקום לנתח תקלות, למצוא את סיבות השורש ולבצע פעילות מתקנת, כאן העידוד הוא לחשוב מראש על מה יכול להשתבש ולבצע פעולות מניעה. יתרה מכך, פעולות המניעה שבסדרת מאמרים זו מבוססת על חוכמת המונים מצטברת.

מאמר זה הינו החמישי בסדרת 12 מאמרים המציינים סיבות שורש לתקלות הנובעות מהגורם האנושי יחד עם פעולות מניעה שאם ננקוט בהן נוכל להוריד את כמות התקלות הנובעות מסיבה זו.

הסיבה החמישית להלן –

סיבת שורש מספר 5 – שאננות "סמוך עלי, יהיה בסדר"

אמונה ביכולת האישית היא דבר טוב כשלעצמו. הכוונה כאן בהרגשה של שביעות עצמית גבוהה המלווה בחוסר מודעות לסכנות או גורמי כשל במקרה הדרמטי, או אי מתן תשומת לב לתהליך העבודה התקין במקרה הפחות דרמטי.

התופעה יכולה לקרות גם כאשר נוצרת הטיה בצורה הראייה שלנו את המציאות, בכך שיש לנו נטייה לראות את המציאות כפי שהיינו רוצים לראות ולא לפי מה שבאמת קורה, מתוך אמונה עצמית שהסטיות יחזרו למקום. תחושת "יהיה בסדר" יכולה לקרות בעקבות פעילות אינטנסיבית של התאוששות מאסון או ממשבר. לאחר שהמשבר חולף, נוצרת תחושת רגיעה פיזית ומנטלית שמקטינה את המודעות למה שקורה באמת במציאות. לתופעה הספציפית הזאת אפילו יש שם מעולם הפסיכולוגיה – לקונה.

הרגשת השאננות יכולה יכולה להיות גם אצל אלה שאמורים לבצע בקרת ביצועים, או מנהלים שחושבים שאין צורך להיות מעורבים כי העובדים יודעים מה הם עושים. אין הכוונה במשפט האחרון לרמוז לצורך ב-micro-management או להגיד דבר בגנות האצלת סמכויות או העצמת עובדים, אלא להדגיש את הנקודה שהשאננות יכולה להיות גם אצל בעלי העניין שאמורים לסקור או לאשר תוצרים.
תשומת לב רבה ניתנת בדרך כלל להורדת לחץ בהנחה שלחץ גורם לירידה בביצועים. הרבה פחות תשומת לב ניתנת למקרים בהם נוצר מצב של אדישות או שאננות כתוצאה מחוסר לחץ או שעמום הנובע מעבודה רוטינית שחוזרת על עצמה ויש הרגשה שהעבודה קלה וידועה.

שאננות או אדישות יכולה לקרות כאשר העובד לא מחוייב לתהליך, למוצר, למנהל הישיר לצוות אליו הוא שייך, או לארגון. האדישות יכולה להיות תגובה לכך שלא רואים את העובד, או לא מתייחסים אליו בכבוד הראוי. הוא לא מעורב בקבלת ההחלטות, או לא מסבירים לו את הרציונאל שמאחורי קבלת ההחלטות.

פעולות מונעות לתקלות הנובעות משאננות, תופעת ה"סמוך עלי, יהיה בסדר":

1. שמירה על ערנות באמצעות הוספת אמצעי בקרה, להוסיף מנגנוני בדיקה של צוות אחד על עבודת צוות אחר;
2. לעבוד עם תהליך כתוב, מיפוי תהליך שנעשה מבעוד מועד, הוראות כתובות. להימנע מעבודה לפי הזיכרון או אלתור
3. להימנע מהנחות שהתוצר תקין אם הוא לא נבדק.
4. להוסיף תהליכי בקרה על ידי גורם נוסף שמוודא שהעבודה נעשית לפי התהליך והמוצר איכותי
5. להתרענן מידי פעם
6. אחת לתקופה לבצע הערכת נזקים הנגרמים משאננות (נזקים כספיים ישירים, עיכובים כתוצאה מצורך במחזורי עבודה נוספים), כדי לראות "כמה זה עולה לנו" השאננות הזו

סדרת התריסת המלוכלך כולה, על 12 סיבות השורש הנובעות מהגורם האנושי, בקישור – כאן

חוכמת ההמונים כאן תתקבל בתודה: הרחבה של תקלות הנובעות משאננות, פעולות מניעה נוספות להתמודדות עם התקלה. תגובות יתקבלו בברכה באחת מהרשתות החברתיות שקישורן להלן.

חכמת המונים

תודתי נתונה לאנשים הבאים שהגיבו למאמר ותרמו לשיפורו: שאול חמישה, אמנון מרגלית, אלדד ורדי

התריסר המלוכלך (A dozen dirty) הוא מושג שנקבע על ידי Gordon Dupont בשנת 1993 כדי לזהות 12 סיבות שורש לתקלות הקשורות לגורם האנושי. נזכור שהתריסר זוהה על ידי גורדון דופו בתחום תחזוקת מטוסים, וכמובן שקיימות מאות סיבות שורש שונות ומשונות לתקלות. המטרה של הרשימה היא להגביר את המודעות לנושאים אלה על מנת למנוע את התרחשות התקלות ככל שניתן.

מדוע הרשימה כל כך חשובה?
80% מהתקלות בתחום התחזוקה, וכנראה אחוז דומה גם בתחומים אחרים נגרם מהגורם האנושי. חשיבה מראש על פעולות מניעה תתרום להקטנת כמות התקלות. חשיבה על פעולות מניעה בצורה פרואקטיבית היא הרבה יותר יעילה מחשיבה ריאקטיבית. דהיינו: במקום לנתח תקלות, למצוא את סיבות השורש ולבצע פעילות מתקנת, כאן העידוד הוא לחשוב מראש על מה יכול להשתבש ולבצע פעולות מניעה. יתרה מכך, פעולות המניעה שבסדרת מאמרים זו מבוססת על חוכמת המונים מצטברת.

מאמר זה הינו הרביעי בסדרת 12 מאמרים המציינים סיבות שורש לתקלות הנובעות מהגורם האנושי יחד עם פעולות מניעה שאם ננקוט בהן נוכל להוריד את כמות התקלות הנובעות מסיבה זו. בסוף הסדרה אפרסם תובנות משותפות לחלק ניכר מהסיבות.

הסיבה הרביעית להלן –

סיבת שורש מספר 4 – לחץ (STRESS) / העמסת יתר

מיפוי סיבות השורש של "התריסר המלוכלך" מפריד בין שני סוגי לחץ:
1 – Stress, סיבת שורש מספר 4
מתייחס למצב בו יש דרישות רבות ופחות מידי משאבים (זמן, תקציב, אנשים) המאפשרים לבצע את העבודה. אקרא לזה: העמסת יתר
2 – Pressure, סיבת שורש מספר 7
מתייחס למצב שבו אדם מרגיש שיש מישהו אחר שמצפה או מושפע מתוצאת העבודה שלו, אקרא לזה: שחיקת יתר
אם היו שואלים אותי, הייתי מאחדת את שני סוגי הלחץ. אך כדי לשמור על המושג "התריסר המלוכלך" לא אאחד אותם. נזכור שהתריסר נוצר בסביבה של תחזוקת מטוסים וכנראה שהייתה סיבה להפרדה.

לחץ / stress / העמסת יתר יכול לנבוע מסביבה לחוצה בהגדרה, מחוסר במשאבים כפי שהוגדר בסיבת שורש השלישית, מחוסר תכנון ועוד.
כל זאת בנוסף ללחתים הנובעים גם מגורמים אישיים כגון: מצב כלכלי או משפחתי.

הלחץ מוריד את סף התגובה וגורם לתגובות יתר שלא מתאימות למצב בסביבת העבודה, בקלות יחסית ובתדירות גבוהה למקובל.

פעולות מונעות לתקלות הנובעות מלחץ / העמסת יתר / Stress:

• מודעות וזיהוי מוקדם ככל האפשר של סימני לחץ כגון שינוי במצב הרוח, פעולות נמהרות הגורמות לטעות בשיפוט, חוסר ריכוז ומיקוד בעבודה, היעדרויות עקב מחלה או סיבות אחרות. במישור האישי אנשים יכולים לחוות בעיות שינה, עיכול ועד דיכאון.
•  הורדת לחץ
  במישור האישי –
  >> על ידי לקיחת אחריות אישית להורדת לחץ באמצעים מגוונים: תזונה, פעילות גופנית ועוד ולבנות חוסן אישי בפני הלחץ.
  >> לקיחת אחריות גם בנושא העבודה: להמציא את עצמנו מחדש, לעשות את המשימות בדרך שונה, ליזום ולהוביל שינויים
  בסביבת העבודה –
  >> תכנון מיטבי של המשאבים, ניהול שינויים
  >> תקשורת עם העובד הלחוץ שנמצא במצוקה. סיוע לעובדים לשנות סגנון חיים, לשמור על בריאותם ולאזן בין דרישות החיים האישיים/ משפחתיים לדרישות העבודה.

סדרת התריסת המלוכלך כולה, על 12 סיבות השורש הנובעות מהגורם האנושי, בקישור – כאן

חוכמת ההמונים כאן תתקבל בתודה: הרחבה של תקלות הנובעות לחץ/ העמסת יתר, פעולות מניעה נוספות להתמודדות עם התקלה.  תגובות יתקבלו בברכה באחת מהרשתות החברתיות שקישורן להלן.

התריסר המלוכלך (The Dirty Dozen) הוא מושג שנקבע על ידי Gordon Dupont בשנת 1993 כדי לזהות 12 סיבות שורש לתקלות הקשורות לגורם האנושי. נזכור שהתריסר זוהה על ידי גורדון דופו בתחום תחזוקת מטוסים, וכמובן שקיימות מאות סיבות שורש שונות ומשונות לתקלות. המטרה של הרשימה היא להגביר את המודעות לנושאים אלה על מנת למנוע את התרחשות התקלות ככל שניתן.

מדוע הרשימה כל כך חשובה? 80% מהתקלות בתחום התחזוקה, וכנראה אחוז דומה גם בתחומים אחרים נגרם מהגורם האנושי. חשיבה מראש על פעולות מניעה תתרום להקטנת כמות התקלות. חשיבה על פעולות מניעה בצורה פרואקטיבית היא הרבה יותר יעילה מחשיבה ריאקטיבית. דהיינו: במקום לנתח תקלות, למצוא את סיבות השורש ולבצע פעילות מתקנת, כאן העידוד הוא לחשוב מראש על מה יכול להשתבש ולבצע פעולות מניעה. יתרה מכך, פעולות המניעה שבסדרת מאמרים זו מבוססת על חוכמת המונים מצטברת.

מאמר זה הינו השלישי בסדרת 12 מאמרים המציינים סיבות שורש לתקלות הנובעות מהגורם האנושי יחד עם פעולות מניעה שאם ננקוט בהן נוכל להוריד את כמות התקלות הנובעות מסיבה זו. בסוף הסדרה אפרסם תובנות משותפות לחלק ניכר מהסיבות.

הסיבה השלישית להלן –

סיבת שורש מספר 3 – מחסור במשאבים

מחסור במשאבים יכול לנבוע ממחסור במשאבי אנוש, זמן, כלים, כישורים, ניסיון, מידע, ידע וכדומה. חוסר במשאבים יכול לנבוע מהערכת חסר, מהקצאת חסר, מהסתת משאבים לפרויקטים אחרים. הערכת חסר או יתר נובעת במקרים רבים מתכנון לקוי שלא מתחשב במידע היסטורי של כמות הזמן שיש להשקיע בפרויקט או פעילות אלא מתבסס על ציפיות והחלות מנהלים שמצפים שהפרויקט ייארך זמן קצר יותר מההערכה. כמו כן, מחסור במשאבים יכול להגיע מחוסר תגובה לשינויים, אפילו שינויים לטובה. חוסר במשאב יכול להיווצר גם כאשר יש באופן פיזי את המשאב אך הוא לא מיומן בביצוע המלאכה. כל משאב שחסר פוגע ביכולת העובד / צוות לסיים את המשימה.
כאשר כל המשאבים נמצאים יש סיכוי טוב יותר שהמשימה תבוצע בצורה נכונה וביעילות.

פעולות מונעות לתקלות הנובעות ממחסור במשאבים

1. הערכת המשאבים הנדרשים ותכנון הקצאה של המשאבים הנדרשים לביצוע משימה / פרויקט
2. בקרה שוטפת על שימוש במשאבים למול התכנון
3. תחזוקה ותמיכה למשאבים הקיימים כדי שלא יישחקו. תמיכה כוללת גם הדרכה ספציפית למשתתפים במשימה כדי להכשיר אותם לביצוע עבודתם

הערה: נושא המחסור במשאבים עולה פעמים רבות כסיבת שורש לאי עמידה בלו"ז או פגיעה באיכות וכדומה. לא תמיד הוספת משאבים פותרת את הבעייה, במיוחד שהוספת משאבים לא תמיד אפשרית משיקולי תקציב. נשתדל לא לעשות לעצמנו את החיים קלים מידי ולתרץ אי הצלחה במחסור במשאבים.

חוכמת ההמונים כאן תתקבל בתודה: הרחבה של תקלות הנובעות ממחסור במשאבים, פעולות מניעה נוספות להתמודדות עם מחסור במשאבים.  תגובות יתקבלו בברכה באחת מהרשתות החברתיות שקישורן להלן.

התריסר המלוכלך (The Dirty Dozen) הוא מושג שנקבע על ידי Gordon Dupont בשנת 1993 כדי לזהות 12 סיבות שורש לתקלות הקשורות לגורם האנושי. נזכור שהתריסר זוהה על ידי גורדון דופו בתחום תחזוקת מטוסים, וכמובן שקיימות מאות סיבות שורש שונות ומשונות לתקלות. המטרה של הרשימה היא להגביר את המודעות לנושאים אלה על מנת למנוע את התרחשות התקלות ככל שניתן.

מדוע הרשימה כל כך חשובה? 80% מהתקלות בתחום התחזוקה, וכנראה אחוז דומה גם בתחומים אחרים נגרם מהגורם האנושי. חשיבה מראש על פעולות מניעה תתרום להקטנת כמות התקלות. חשיבה על פעולות מניעה בצורה פרואקטיבית היא הרבה יותר יעילה מחשיבה ריאקטיבית. דהיינו: במקום לנתח תקלות, למצוא את סיבות השורש ולבצע פעילות מתקנת, כאן העידוד הוא לחשוב מראש על מה יכול להשתבש ולבצע פעולות מניעה. יתרה מכך, פעולות המניעה שבסדרת מאמרים זו מבוססת על חוכמת המונים מצטברת.

מאמר זה הינו השני בסדרת 12 מאמרים המציינים סיבות שורש לתקלות הנובעות מהגורם האנושי יחד עם פעולות מניעה שאם ננקוט בהן נוכל להוריד את כמות התקלות הנובעות מסיבה זו. בסוף הסדרה אפרסם תובנות משותפות לחלק ניכר מהסיבות.
הסיבה השנייה להלן –

סיבת שורש מספר 2 – הסחות דעת

הסחת דעת היא כל דבר שמסיט את תשומת הלב של העובד מהמשימה שהוא מבצע. חלק מהסחות הדעת הן בלתי נמנעות, כגון: רעש, הודעות אישיות בטלפון הנייד, החלטות הנהלה שמשנות את סדר העדיפות, צורך בביצוע מיידי ועוד. הסחות הדעת הן גורם מספר אחד בשיכחה של רצף הפעילות שאדם נמצא בה. לאחר הסחה והפסקה בעקבות ההסחה, האדם חוזר כמה צעדים אחרונה מהנקודה שהפסיק בה ואז הולך קדימה.

פעולות מונעות לתקלות הנובעות מהסחות דעת

1. חלק מהסחות הדעת הן באחריות ההנהלה – או שיוצרים סביבת עבודה לא אופטימלית, או שמשנים את התכניות חדשות לבקרים. מכאן הפתרון לבעיה ברור. נכון ששינויים בתכניות הם דבר בלתי נמנע כדי להתאים עצמנו למציאות המשתנה. אולם, יש שינויים שנגרמים מחוסר תכנון מיטבי ומאד רצוי להימנע מכך ככל האפשר. עבודה לפי תהליך מוגדר כהלכה, יכולה להפחית חלק מהתקלות והשינויים שנובעים מהסחות הנובעות מסטיה מדרך "הישר".
2. לסיים משימה לפני מענה להסחת הדעת. אם אין ברירה, לסמן את המקום שעוצרים ומה הצעד הבא שאמור היה להתבצע. כאשר חוזרים להמשך ביצוע המשימה, מומלץ לחזור קצת לאחור ולהיזכר איפה עצרנו.
3. להימנע באסרטיביות מהסחות דעת של אחרים בדברים שלא קשורים לעבודה.
4. לעשות בדיקה חוזרת של העבודה באמצעות רשימות תיוג, או שאדם בלתי תלוי יבדוק את העבודה, כדי לוודא שלא נעשו טעויות בהיסח הדעת.

רשימת "התריסר המלוכלך" כולה בקישור – כאן 

חוכמת ההמונים כאן תתקבל בתודה: הרחבה של תקלות הנובעות מהסחות דעת, פעולות מניעה נוספות להתמודדות עם התקלה.  משוב יתקבל בברכה באחת מהרשתות החברתיות שקישורן להלן.

מי שמע על ה"תריסר מלוכלך" ואיך זה קשור לגורם האנושי בחקר תקלות?

התריסר המלוכלך (The Dirty Dozen) הוא מושג שנקבע על ידי Gordon Dupont בשנת 1993 כדי לזהות 12 סיבות שורש לתקלות הקשורות לגורם האנושי. נזכור שהתריסר זוהה על ידי גורדון דופו בתחום תחזוקת מטוסים, וכמובן שקיימות מאות סיבות שורש שונות ומשונות לתקלות. המטרה של הרשימה היא להגביר את המודעות לנושאים אלה על מנת למנוע את התרחשות התקלות ככל שניתן.
מדוע הרשימה כל כך חשובה? 80% מהתקלות בתחום התחזוקה, וכנראה אחוז דומה גם בתחומים אחרים נגרם מהגורם האנושי. חשיבה מראש על פעולות מניעה תתרום להקטנת כמות התקלות.

מאמר זה הוא ראשון בסדרה של 12 מאמרים. כל מאמר מתאר סיבת שורש אחת לתקלות הנובעות מהגורם האנושי יחד עם פעולות מניעה שאם ננקוט בהן נוכל להוריד את כמות התקלות הנובעות מסיבה זו. בסוף הסדרה מאמר עם תובנות משותפות לחלק ניכר מגורמי התקלה.

מתחילה עם הסיבה הראשונה ברשימה (טארארם … טארארם … רעש תופים לפניכם).

סיבת שורש מספר 1 – חוסר תקשורת

חוסר תקשורת היא הסיבה הנפוצה ביותר ברשימת סיבות הנגרמות מהגורם האנושי. תקלות בתקשורת יכולות לנבוע מהמשדר, הקולט או שיטת התקשורת. המשדר נותן הוראות לא ברורות, חסרות או לא מקובלות, הקולט מניח הנחות שונות ממה שהמשדר התכוון וכתוצאה מכך מבין משהו מסוים בעוד שהמשדר מניח שהמסר שלו הובן ונקלט.

בתקשורת מילולית, רק 30% מהמסר המועבר גם נקלט ומובן על ידי הצדדים המשתתפים בשיחה.

פעולה מונעת לתקלות הנובעות מחוסר תקשורת: 

1. תקשורת של הדברים הכי חשובים בהתחלת השיחה/פגישה וחזרה עליהם בסיום השיחה/פגישה.
2. העברת מידע מפורט כתוב על משימות מורכבות לפני, תוך כדי ואחרי ביצוע המשימה.
3. מיפוי ברור של תהליך העבודה שנעשה עם כל בעלי העניין הנוגעים בתהליך. עצם פעולת המיפוי והסכמה עליה מביאה את הפעילויות המצופות למכנה משותף מוסכם ומונע בעיות עתידיות בתקשורת על אותן פעילויות.
4. שימוש בתבניות (templates) המכילות את הידע התהליכי בנדרש וכן ברשימות תיוג (check-list) לבקרה גורם לעבודה בכלים משותפים ומוריד מראש מקרים של חוסר תקשורת על אופן העבודה המצופה.
5. הימנעות מהנחת הנחות.
6. מתן אפשרות לצוות לשאול שאלות ולקבל תשובות והבהרות.

רשימת "התריסר המלוכלך" כולה בקישור – כאן 

חוכמת ההמונים כאן תתקבל בתודה: הרחבה של התקלות הנובעות מחוסר תקשורת, פעולות מניעה נוספות להתמודדות עם חוסר תקשורת.  תגובות יתקבלו בברכה האחת הרשתות החברתיות שקישורן להלן.

הציטוט בכותרת המאמר הוא ציטוט מפי אדוארד דמינג, שנחשב לאבי תורת האיכות.

הנחת העבודה שלנו היא כי אנשים הם טובים מיסודם ורוצים לעשות את עבודתם בצורה הטובה ביותר. לכן, כאשר תהליכים לא זורמים או לא עובדים בצורה יעילה, סביר להניח שתהליך העבודה אינו מוגדר כהלכה וצריך לתקן אותו ולא את העוסקים במלאכה.

מסכימים? להלן המתכון שיעזור לכם לדעת מה אתם עושים 🙂

נקודת המוצא – מה הסיפור שלכם? איפה אתם היום?

כשאנחנו רוצים להגיע למקום כלשהו, ואנחנו לא יודעים איך, כמעט באופן אוטומטי אנחנו שולפים את הטלפון החכם שלנו, מפעילים את אפליקציית הניווט החביבה עלינו ומגיעים ליעד בקלות.
יש מקרים שאנחנו מפעילים את תכנת הניווט, מכניסים את הכתובת של היעד – אבל ה-GPS שלנו לא מזהה את המקום בו אנחנו נמצאים. ברור לנו שאם ה-GPS לא מזהה איפה אנחנו נמצאים – אין סיכוי שהוא ימצא עבורנו את המסלול הנכון.
גם בחיים בעולם הארגוני יש לנו יעדים, וגם כאן, אנחנו מחפשים את הדרך הקצרה והמהירה להגיע ליעדים שלנו. אלא שמרביתנו מנסים להגיע ליעד בלי לדעת איפה אנחנו נמצאים.
כדי להגיע למקום שאנו רוצים להגיע, עלינו להבין איך אנחנו עובדים היום. בנוסף, אנו צריכים אינדיקציות שיסמנו לנו אם אנחנו בכיוון, ואם לא – צריך לחשב מסלול מחדש. אנחנו צריכים לראות את התמונה הגדולה. התמונה הגדולה היא מפת דרכים שמפרטת מה צריך לעשות, מי עושה מה.
בהרבה מאד ארגונים, אפילו ארגונים קטנים, ובוודאי בארגונים בינוניים ומעלה לא ברור לעוסקים במלאכה מהו בדיוק התהליך האופטימאלי הנדרש מהם כדי לייצר את התפוקות המצופות. לאנשים שונים יש תמונה שונה מה הם מצופים לעשות. כל בעל תפקיד בדרך כלל מכיר היטב את עבודתו ומנסה לעשות את הטוב ביותר; אבל – בהרבה מקרים,  לא ברורה התמונה הכללית. התוצאה היא שכל עובד או מנהל מנסה לייצר אופטימום מקומי, בדרך כלל – על חשבון האופטימום הכללי. לעיתים קרובות נראה גם התגוששויות ומריבות בין בעלי תפקידים שונים כיוון שכל אחד מנסה לעשות את החלק שלו בצורה הטובה ביותר להבנתו.
הנחת העבודה שלנו היא כי אנשים הם טובים מיסודם ורוצים לעשות את עבודתם בצורה הטובה ביותר. לכן, כאשר תהליכים לא זורמים או לא עובדים בצורה יעילה, סביר להניח שתהליך העבודה אינו מוגדר כהלכה או שאינו נהיר לעוסקים במלאכה או שהעובדים משתמשים בכלים לא יעילים. לפני שמשפרים את התהליך – נדרש להבין ולמפות את התהליך כפי שהוא היום. בסיום שלב זה אין יותר תורה שבעל פה לגבי המצב הנוכחי.

מיפוי התהליך

אחת השיטות לתיעוד תהליך נקראת SIPOC – Suppliers, Input, Process, Outputs, Customers. עיקרה: חלוקת התהליך לשלבים; כל שלב מחלקים לפעילויות; לכל פעילות מגדירים:
1. מהי הפעילות (Process)
2. תשומות – מה הקלט לפעילות זו, שמגיע מפעילות אחרת (Input)
3. מי אחראי לבצע את הפעילות (Supplier)
4. מה התוצר של הפעילות (Output)
5. מי הלקוח (פנימי או חיצוני) שמקבל את התוצר (Customer)

משפחת תקני האיזו מוסיפה עוד שתי דרישות למיפוי התהליך:
6. ווידוא שהפעילות מתבצעת בצורה איכותית. הווידוא יכול להיות באמצעות מדדים או בקרת ביצוע
7. זיהוי המשאבים הנדרשים כדי לבצע את הפעילות בצורה טובה ביותר.
המשאבים הם כלים, תבניות, רשימות תיוג המסייעים בביצוע הפעילות. משאב נוסף חשוב הוא המשאב האנושי שמשתתף בפעילות, או בעל עניין שצריך לאשר או להיות מיודע לתהליך.

מיפוי התהליך מתחשב בצורכי כל "הלקוחות" הפנימיים והחיצוניים של הארגון ומכניס את כל הדרישות לתהליך אינטגרטיבי אחד. "הלקוחות" יכולים להיות ההנהלה שמעוניינת להנחיל שיטת עבודה ותרבות ארגונית, העובדים / מומחי תוכן / מומחי תהליך שרוצים תהליך שיהיה ישים, פשוט ומונגש וייסייע להם בביצוע עבודתם, גורמי רגולציה שיש להתחשב בדרישותיהם בהתאם לתחום העיסוק, סטנדרטים מקובלים בתעשייה הרלוונטית ועוד. המיפוי רואה את התמונה הכוללת ויוצר אופטימום ארגוני.
מאד מומלץ שהשפה שמשמשת לפיתוח המיפוי / נוהל תהיה השפה השגורה בארגון ולא שפה הבאה מעולמות תוכן שונים כמו תקנים. תפקיד מפתח הנוהל הוא לתאר את התהליך בצורה שמובנת ומותאמת לארגון. במידה והמיפוי נעשה על ידי יועץ חיצוני, יש לתת תשומת לב מיוחדת לווידוא שהתהליך לא מועתק מארגון אחר.
מיפוי תהליך נדרש גם בארגונים שכביכול "הכול/ הרוב בסדר אצלם". ארגונים אלה בדרך כלל נשענים על אנשים טובים ומוכשרים שמניעים את הארגון קדימה על סמך הידע והניסיון שלהם. בהיעדר שיטת עבודה מוטמעת, הידע של המנוסים לא הופך לנכס של הארגון כולו.

מי שקורא את הצעדים שלעיל יכול לשאול – מה חדש כאן? על מה ההתלהבות? נשמע פשוט. מסכימה. תצפיותיי בארגונים מראה שפרקטיקה זו ברוב המקרים לא מבוצעת. מסתבר שכאשר מתארים את זרימת התהליך בצעדים קטנים, מגדירים תשומות ותפוקות מדויקות, מגדירים מי אחראי לכל פעילות ומי הלקוח של תוצר הפעילות; מהם הקריטריונים להחלטה שתוצר הפעילות איכותי; כל אלה גורמים לבהירות גדולה לגבי התהליך.

הטמעה ושיפור התהליך

במקרים רבים השיפור מושג כבר מההסכמה המשותפת על התהליך הקיים; מסכימים מה המשימות שצריך לבצע, מסכימים על סדר המשימות, וכמו כן מסכימים מי אחראי לבצע כל משימה ומה התשומות והתפוקות שלה.
יתרון נוסף הוא ביצוע מבדק תהליך למול המיפוי. המבדק מוודא שאכן הפעילויות מבוצעות כנדרש.
שיפור נוסף ומשמעותי מושג תודות לאיתור בעיות בתהליך, הנובעות מסיבות שונות, כגון: בזבוזים,  "חורים בתהליך" , הנחות שגויות, טעויות, בעיות בממשקים ועוד. לכל בעיה בתהליך נעשה תהליך שיפור נקודתי, כגון: ביטול הבזבוזים, הבהרה וסיכום לגבי החסרים בתהליך, הגדרה ברורה של אחריות וסמכות ועוד. בסופו של דבר – בונים תהליך משופר ויעיל.
נזכור כמובן את מעגל השיפור המתמיד. בניית תהליך העבודה אינה מאמץ חד-פעמי אלא מאמץ מתמשך. התהליך מתעדכן באופן שוטף כתוצאה מצרכים מתעדכנים כתוצאה משינויים והפקת לקחים, מדדים שמראים ביצועים שונים מהרצוי

סוף דבר

ניסיוני מהפעלת השיטה עד כה מלמד שהשיטה עובדת בלי קשר לגודל החברה או לתחום עיסוקה. בעלי העניין שהתנסו בתהליך שמחים על הבהירות שהיא מביאה; השיטה מחליפה את השיטה הישנה המתבססת על..
תיעוד תהליך באמצעות נהלים מרובי מלל
ב ….
נוהל בצורת טבלת מיפוי תהליך מקצה לקצה פשוטה ובהירה יחד עם תבניות המסייעות לביצוע הפעילויות.

טבלת מיפוי התהליך מנגישה את דרישות כל בעלי העניין (הנהלה, מנהלים ועובדים, דרישות רגולציה ועוד) לתהליך אינטגרטיבי ומונגש שמכיל את הידע והניסיון הנצבר בראשם של האנשים לשיטת עבודה שהיא נכס של הארגון. לאחר שיש תהליך מוגדר שכזה, ניתן לבדוק את הטמעתו על ידי מנהלים ומובילי איכות בארגון. בנוסף, כאשר יש חוסר שביעות רצון מהביצועים הנוכחיים, מאמץ השיפור נעשה במקום מרכזי, במקום שכל מנהל ינסה לשפר את ביצועי המחלקה שלו.
בארגונים בהם יש מנהל או נאמן איכות מומלץ ביותר לאותו מנהל / נאמן איכות לתפוס את מושכות ההובלה ולגרום לכך שיוגדר תהליך שזה בהסכמה עם בעלי העניין. במידת הצורך, אפשר גם להיעזר במומחי תהליך מחוץ לארגון. קים תהליך ארגוני מוסכם ממצב את מנהל האיכות במקום משפיע, ומאפשר להנהלה להנגיש את שיטת העבודה הרצויה לכלל העובדים.

מזמינה אותך לעשות את העבודה החשובה הזאת איתנו

מזמינה אותך ליצור איתי קשר ישיר, 0537739018. יש לנו שיטה, כלומר ביצוע שלב אחר שלב שיוצר תהליך. נבדוק ביחד כיצד "להנדס" את העבודה הטובה שאתם עושים לתהליך ארגוני מיטיב.

אורנה קמין, orna.kamin@gmail.com

חכמת ההמונים

לאחר פרסום המאמר התקבל משוב מהאנשים הבאים, שתרמו לשיפור המאמר. תודתי נתונה לדניאל סקבירסקי, אלון מודעי, רוני אטון, אמיר ברוש, אסף סהר, גדי ארליך, אבידן חצרוני, פליקס בר מואב, מוטי פרל, איתן אהרוני, רונן טוכפלד, אמנון וינטרמן

רשות החדשנות פרסמה שלושה מסלולים חדשים, המציעים מענקים כספיים לחברות טכנולוגיות ולחברות ייצור ישראליות, אשר עוסקות במחקר ופיתוח של מערכות, מוצרים או פתרונות טכנולוגיים, שעשויים לסייע בהתמודדות עם אתגרי מגפת נגיף Covid-19 (וירוס הקורונה).
במסגרת זו תוכלו לקבל מענקים למימון פעילות המחקר והפיתוח בשיעור של 20-75% מהוצאות המו"פ שלכם (שיעור התמיכה הינו כתלות בפוטנציאל ההשפעה ופריצת הדרך שהתכנית יכולה להציע).

שימו לב – התכניות מיועדות להגשה עד ה- 7.4.2020 / 18.5.2020. התכניות יוגשו על גבי טופס מקוצר וייבדקו בהליך מהיר. תשובות יתקבלו תוך 10 ימים מהמועד האחרון להגשה. במידה ואתם עוסקים כיום בפיתוח אשר עשוי להיות רלוונטי – אנא פנו אלינו בהקדם על מנת שנספיק לסייע לכם בהגשה לקבלת המענק.

להלן פירוט מסלולי התמיכה:
1. תמיכה בפיתוח פתרונות טכנולוגיים בשלבי הרצה והדגמה

מיועד לתמיכה בפיתוח של מערכות, מוצרים או פתרונות טכנולוגיים, לרבות פרויקטים בשלבי פיתוח, בשלבי הרצה ובשלבי הדגמה, כולל התקנה חצי-מסחרית– התקנת מוצר והטמעתו, העשויים לסייע בהתמודדות עם אתגרי מגפת וירוס הקורונה.

אין מגבלה על תחומים בקול קורא זה!

תאריך אחרון להגשה: 7.4.2020

2. תמיכה ברעיונות או יישומים בשלבים מוקדמים

מיועד לתמיכה בפיתוח של רעיונות טכנולוגיים ו\או יישומים מנוסחים בשלבים מוקדמים (Ideation) העשויות לסייע בהתמודדות עם האתגרים השונים של מגפת וירוס הקורונה.

אין מגבלה על תחומים בקול קורא זה!

תאריך אחרון להגשה: 7.4.2020

3. תמיכה בפיתוח מוצרים תעשייתיים למניעה, טיפול והתמודדות עם הנגיף

מיועד ליצרני ציוד רפואי, ציוד טיפולי, ציוד מניעת הדבקה, רפואה מרחוק, מכשירי מדידה ובקרה, טקסטיל, ייצור כימיקלים, פולימרים ופלסטיק ועוד.
המסלול יציע תמיכה בפיתוח של מוצרים, חומרי גלם, טכנולוגיות ותהליכי ייצור חדשניים, הדגמה יישומית, פיתוח אב-טיפוס בשלבי מו"פ סופיים או פיתוח תהליך גמלון במעבר מייצור ניסיוני לייצור סדרתי.

על התוכניות המוגשות להאיץ פתרונות למניעה, טיפול והתמודדות עם מגפת וירוס בקורונה.

תאריך אחרון להגשה: 18.5.2020

ניוזלטר זה בוחן את הדומה והשונה בין דיסציפלינות ניהול פרויקט וניהול איכות.

ברוב הארגונים, קיימים שני סוגי תפקידים שונים: מנהל פרויקט ומנהל איכות העוסקים בתהליכים ושיטות עבודה. מנהלים אלה, במקרים רבים, פועלים באופן עצמאי ללא קשר ביניהם, ולעיתים אף גרוע מכך – לכל אחד הרגשה שהשני מפריע לו או לא עושה עבודתו כהלכה.
המאמר – מנהל פרויקט ומנהל איכות – הֲיֵלְכוּ שְׁנַיִם יַחְדָּו בִּלְתִּי אִם נוֹעָדוּ ?דן בדומה ובשונה בין שני התפקידים.

כאשר מנהל איכות או מי שאמון על שיפור תהליכים בארגון יוזם שינוי. האם הוא משתמש בשיטות מעולם ניהול הפרויקטים כדי להוציא את המיזם שלו לפועל? המאמר מנהל איכות – יודע לנהל פרויקט? או שמא הסנדלר הולך יחף? מראה כיצד שיטות לניהול פרויקט יכולות לקדם ניהול פרויקט בתחום האיכות.

ומה אתם אומרים על הדומה והשונה בין הדיסציפלינות? אשמח לדיון באחת הרשתות החברתיות שקישורן להלן