התריסר המלוכלך (The Dirty Dozen) הוא מושג שנקבע על ידי Gordon Dupont בשנת 1993 כדי לזהות 12 סיבות שורש לתקלות הקשורות לגורם האנושי. נזכור שהתריסר זוהה על ידי גורדון דופו בתחום תחזוקת מטוסים, וכמובן שקיימות מאות סיבות שורש שונות ומשונות לתקלות. המטרה של הרשימה היא להגביר את המודעות לנושאים אלה על מנת למנוע את התרחשות התקלות ככל שניתן.
מדוע הרשימה כל כך חשובה? 80% מהתקלות בתחום התחזוקה, וכנראה אחוז דומה גם בתחומים אחרים נגרם מהגורם האנושי. חשיבה מראש על פעולות מניעה תתרום להקטנת כמות התקלות. חשיבה על פעולות מניעה בצורה פרואקטיבית היא הרבה יותר יעילה מחשיבה ריאקטיבית. דהיינו: במקום לנתח תקלות, למצוא את סיבות השורש ולבצע פעילות מתקנת, כאן העידוד הוא לחשוב מראש על מה יכול להשתבש ולבצע פעולות מניעה. יתרה מכך, פעולות המניעה שבסדרת מאמרים זו מבוססת על חוכמת המונים מצטברת.
מאמר זה הינו החמישי בסדרת 12 מאמרים המציינים סיבות שורש לתקלות הנובעות מהגורם האנושי יחד עם פעולות מניעה שאם ננקוט בהן נוכל להוריד את כמות התקלות הנובעות מסיבה זו.
הסיבה החמישית להלן –
אמונה ביכולת האישית היא דבר טוב כשלעצמו. הכוונה כאן בהרגשה של שביעות עצמית גבוהה המלווה בחוסר מודעות לסכנות או גורמי כשל במקרה הדרמטי, או אי מתן תשומת לב לתהליך העבודה התקין במקרה הפחות דרמטי.
התופעה יכולה לקרות גם כאשר נוצרת הטיה בצורה הראייה שלנו את המציאות, בכך שיש לנו נטייה לראות את המציאות כפי שהיינו רוצים לראות ולא לפי מה שבאמת קורה, מתוך אמונה עצמית שהסטיות יחזרו למקום. תחושת "יהיה בסדר" יכולה לקרות בעקבות פעילות אינטנסיבית של התאוששות מאסון או ממשבר. לאחר שהמשבר חולף, נוצרת תחושת רגיעה פיזית ומנטלית שמקטינה את המודעות למה שקורה באמת במציאות. לתופעה הספציפית הזאת אפילו יש שם מעולם הפסיכולוגיה – לקונה.
הרגשת השאננות יכולה יכולה להיות גם אצל אלה שאמורים לבצע בקרת ביצועים, או מנהלים שחושבים שאין צורך להיות מעורבים כי העובדים יודעים מה הם עושים. אין הכוונה במשפט האחרון לרמוז לצורך ב-micro-management או להגיד דבר בגנות האצלת סמכויות או העצמת עובדים, אלא להדגיש את הנקודה שהשאננות יכולה להיות גם אצל בעלי העניין שאמורים לסקור או לאשר תוצרים.
תשומת לב רבה ניתנת בדרך כלל להורדת לחץ בהנחה שלחץ גורם לירידה בביצועים. הרבה פחות תשומת לב ניתנת למקרים בהם נוצר מצב של אדישות או שאננות כתוצאה מחוסר לחץ או שעמום הנובע מעבודה רוטינית שחוזרת על עצמה ויש הרגשה שהעבודה קלה וידועה.
שאננות או אדישות יכולה לקרות כאשר העובד לא מחוייב לתהליך, למוצר, למנהל הישיר לצוות אליו הוא שייך, או לארגון. האדישות יכולה להיות תגובה לכך שלא רואים את העובד, או לא מתייחסים אליו בכבוד הראוי. הוא לא מעורב בקבלת ההחלטות, או לא מסבירים לו את הרציונאל שמאחורי קבלת ההחלטות.
סדרת התריסת המלוכלך כולה, על 12 סיבות השורש הנובעות מהגורם האנושי, בקישור – כאן
חוכמת ההמונים כאן תתקבל בתודה: הרחבה של תקלות הנובעות משאננות, פעולות מניעה נוספות להתמודדות עם התקלה. תגובות יתקבלו בברכה באחת מהרשתות החברתיות שקישורן להלן.
תודתי נתונה לאנשים הבאים שהגיבו למאמר ותרמו לשיפורו: שאול חמישה, אמנון מרגלית, אלדד ורדי