OK יועצים לניהול

התריסר המלוכלך (The Dirty Dozen) הוא מושג שנקבע על ידי Gordon Dupont בשנת 1993 כדי לזהות 12 סיבות שורש לתקלות הקשורות לגורם האנושי. נזכור שהתריסר זוהה על ידי גורדון דופו בתחום תחזוקת מטוסים, וכמובן שקיימות מאות סיבות שורש שונות ומשונות לתקלות. המטרה של הרשימה היא להגביר את המודעות לנושאים אלה על מנת למנוע את התרחשות התקלות ככל שניתן.

מדוע הרשימה כל כך חשובה?
80% מהתקלות בתחום התחזוקה, וכנראה אחוז דומה גם בתחומים אחרים נגרם מהגורם האנושי. חשיבה מראש על פעולות מניעה תתרום להקטנת כמות התקלות. חשיבה על פעולות מניעה בצורה פרואקטיבית היא הרבה יותר יעילה מחשיבה ריאקטיבית. דהיינו: במקום לנתח תקלות, למצוא את סיבות השורש ולבצע פעילות מתקנת, כאן העידוד הוא לחשוב מראש על מה יכול להשתבש ולבצע פעולות מניעה. יתרה מכך, פעולות המניעה שבסדרת מאמרים זו מבוססת על חוכמת המונים מצטברת.
מאמר זה הינו השישי בסדרת 12 מאמרים המציינים סיבות שורש לתקלות הנובעות מהגורם האנושי יחד עם פעולות מניעה שאם ננקוט בהן נוכל להוריד את כמות התקלות הנובעות מסיבה זו.

הסיבה השישית להלן –

סיבת שורש מספר 6 – עבודת צוות לא מיטבית

רוב המשימות גדולות ומורכבות מחייבות עבודת צוות כדי להשלימן. צוות טוב מורכב מאנשים עם כישורים שונים שביחד אמורים להשלים משימות משותפות. כישורים נדרשים לחברי הצוות: מנהיגות, יכולת להיות מונהג, תקשורת יעילה, אמון בחברי הצוות וויתור על אגו למען השגת מטרה משותפת.

עבודת צוות מיטבית דורשת (או עבודת צוות לא מיטבית חסרה מרכיבים אלה):

הרשימה שלהלן מתארת את המרכיבים הדרושים לעבודת צוות מיטבית. היעדר חלק מהמרכיבים מורה בצורה ברורה את התיקון הנדרש

1. תמיכה הנהלה – מרכיב חיוני והכרחי להצלחת הצוות. בלעדי מרכיב זה הרשימה שלהלן לא רלוונטית. גם אם הצוות יצליח להגיע להצלחה מקומית, בטווח הארוך בלי תמיכת הנהלה הישגי הצוות ירדו לטימיון.
2. מטרה ברורה ומוגדרת היטב לצוות – כאשר לצוות ברור היטב מהי המטרה ומדוע הם נדרשים לנוע לקראתה, קל מאד לגייס אותם למטרה המשותפת וליצור מעורבות ומחוייבות. כאשר מוביל הצוות מזהה התנגדויות, עליו לטפל בהן מיידית בטרם יתפתחו לכוחות נגד.
3. הגדרה ברורה של התוצרים / מדדים להצלחה של הצוות – עוזר לפרק את המשימה הגדולה למשימות קטנות, ולהסביר את הרציונאל בפירוק, ואחר כך באינטגרציה של כל המשימות לתוצר שלם.
4. הגדרה ברורה של אחריות וסמכות של כל חבר צוות – הגדרה ברורה של תחומי האחריות של כל אחד חברי הצוות, ושל הצוות למול צותים אחרים, מסייעת להתמקדות ומניעת חיכוכים הנובעים ממאבק על טריטוריות.
5. שיטות תקשורת ברורות בין חברי הצוות
6. גבולות ברורים ותיחום – מה בסמכות הצוות ומה בסמכות צוותים אחרים.
7. תהליכי אסקלציה למקרה שמשהו משתבש
8. תכנית עבודה לצוות הכוללת לו"ז, תוצרים, תקציב וכדומה; התחייבות הצוות לעבודה לפי התכנית
9. כתב מינוי (Charter) לצוות
10. יצירת אמון בן חברי הצוות
    >> שמירה על שקיפות וגילוי נאות של המהלכים
    >> יכולת לחבר צוות להביע צרכים אישיים הנחוצים לביצוע המשימה, או בעיות שהוא צופה בהצלחת המשימה
    >> יכולת לשאול שאלות ולבקש הבהרות ללא חשש
11. תהליכי תחקיר והפקת לקחים

סדרת התריסת המלוכלך כולה, על 12 סיבות השורש הנובעות מהגורם האנושי, בקישור – כאן

חוכמת ההמונים כאן תתקבל בתודה: הרחבה של תקלות הנובעות מעבודת צוות לא מיטבית, פעולות מניעה נוספות להתמודדות עם עבודת צוות לא מיטבית. תגובות יתקבלו בברכה באחת מהרשתות החברתיות שקישורן להלן.

תודות למשוב / חוכמת המונים

תודה למשוב שהתקבל מהאנשים הבאים ששיפרו את המאמר: ירון לביא, אמנון מרגלית

התריסר המלוכלך (The Dirty Dozen) הוא מושג שנקבע על ידי Gordon Dupont בשנת 1993 כדי לזהות 12 סיבות שורש לתקלות הקשורות לגורם האנושי. נזכור שהתריסר זוהה על ידי גורדון דופו בתחום תחזוקת מטוסים, וכמובן שקיימות מאות סיבות שורש שונות ומשונות לתקלות. המטרה של הרשימה היא להגביר את המודעות לנושאים אלה על מנת למנוע את התרחשות התקלות ככל שניתן.

מדוע הרשימה כל כך חשובה? 80% מהתקלות בתחום התחזוקה, וכנראה אחוז דומה גם בתחומים אחרים נגרם מהגורם האנושי. חשיבה מראש על פעולות מניעה תתרום להקטנת כמות התקלות. חשיבה על פעולות מניעה בצורה פרואקטיבית היא הרבה יותר יעילה מחשיבה ריאקטיבית. דהיינו: במקום לנתח תקלות, למצוא את סיבות השורש ולבצע פעילות מתקנת, כאן העידוד הוא לחשוב מראש על מה יכול להשתבש ולבצע פעולות מניעה. יתרה מכך, פעולות המניעה שבסדרת מאמרים זו מבוססת על חוכמת המונים מצטברת.

מאמר זה הינו החמישי בסדרת 12 מאמרים המציינים סיבות שורש לתקלות הנובעות מהגורם האנושי יחד עם פעולות מניעה שאם ננקוט בהן נוכל להוריד את כמות התקלות הנובעות מסיבה זו.

הסיבה החמישית להלן –

סיבת שורש מספר 5 – שאננות "סמוך עלי, יהיה בסדר"

אמונה ביכולת האישית היא דבר טוב כשלעצמו. הכוונה כאן בהרגשה של שביעות עצמית גבוהה המלווה בחוסר מודעות לסכנות או גורמי כשל במקרה הדרמטי, או אי מתן תשומת לב לתהליך העבודה התקין במקרה הפחות דרמטי.

התופעה יכולה לקרות גם כאשר נוצרת הטיה בצורה הראייה שלנו את המציאות, בכך שיש לנו נטייה לראות את המציאות כפי שהיינו רוצים לראות ולא לפי מה שבאמת קורה, מתוך אמונה עצמית שהסטיות יחזרו למקום. תחושת "יהיה בסדר" יכולה לקרות בעקבות פעילות אינטנסיבית של התאוששות מאסון או ממשבר. לאחר שהמשבר חולף, נוצרת תחושת רגיעה פיזית ומנטלית שמקטינה את המודעות למה שקורה באמת במציאות. לתופעה הספציפית הזאת אפילו יש שם מעולם הפסיכולוגיה – לקונה.

הרגשת השאננות יכולה יכולה להיות גם אצל אלה שאמורים לבצע בקרת ביצועים, או מנהלים שחושבים שאין צורך להיות מעורבים כי העובדים יודעים מה הם עושים. אין הכוונה במשפט האחרון לרמוז לצורך ב-micro-management או להגיד דבר בגנות האצלת סמכויות או העצמת עובדים, אלא להדגיש את הנקודה שהשאננות יכולה להיות גם אצל בעלי העניין שאמורים לסקור או לאשר תוצרים.
תשומת לב רבה ניתנת בדרך כלל להורדת לחץ בהנחה שלחץ גורם לירידה בביצועים. הרבה פחות תשומת לב ניתנת למקרים בהם נוצר מצב של אדישות או שאננות כתוצאה מחוסר לחץ או שעמום הנובע מעבודה רוטינית שחוזרת על עצמה ויש הרגשה שהעבודה קלה וידועה.

שאננות או אדישות יכולה לקרות כאשר העובד לא מחוייב לתהליך, למוצר, למנהל הישיר לצוות אליו הוא שייך, או לארגון. האדישות יכולה להיות תגובה לכך שלא רואים את העובד, או לא מתייחסים אליו בכבוד הראוי. הוא לא מעורב בקבלת ההחלטות, או לא מסבירים לו את הרציונאל שמאחורי קבלת ההחלטות.

פעולות מונעות לתקלות הנובעות משאננות, תופעת ה"סמוך עלי, יהיה בסדר":

1. שמירה על ערנות באמצעות הוספת אמצעי בקרה, להוסיף מנגנוני בדיקה של צוות אחד על עבודת צוות אחר;
2. לעבוד עם תהליך כתוב, מיפוי תהליך שנעשה מבעוד מועד, הוראות כתובות. להימנע מעבודה לפי הזיכרון או אלתור
3. להימנע מהנחות שהתוצר תקין אם הוא לא נבדק.
4. להוסיף תהליכי בקרה על ידי גורם נוסף שמוודא שהעבודה נעשית לפי התהליך והמוצר איכותי
5. להתרענן מידי פעם
6. אחת לתקופה לבצע הערכת נזקים הנגרמים משאננות (נזקים כספיים ישירים, עיכובים כתוצאה מצורך במחזורי עבודה נוספים), כדי לראות "כמה זה עולה לנו" השאננות הזו

סדרת התריסת המלוכלך כולה, על 12 סיבות השורש הנובעות מהגורם האנושי, בקישור – כאן

חוכמת ההמונים כאן תתקבל בתודה: הרחבה של תקלות הנובעות משאננות, פעולות מניעה נוספות להתמודדות עם התקלה. תגובות יתקבלו בברכה באחת מהרשתות החברתיות שקישורן להלן.

חכמת המונים

תודתי נתונה לאנשים הבאים שהגיבו למאמר ותרמו לשיפורו: שאול חמישה, אמנון מרגלית, אלדד ורדי

התריסר המלוכלך (A dozen dirty) הוא מושג שנקבע על ידי Gordon Dupont בשנת 1993 כדי לזהות 12 סיבות שורש לתקלות הקשורות לגורם האנושי. נזכור שהתריסר זוהה על ידי גורדון דופו בתחום תחזוקת מטוסים, וכמובן שקיימות מאות סיבות שורש שונות ומשונות לתקלות. המטרה של הרשימה היא להגביר את המודעות לנושאים אלה על מנת למנוע את התרחשות התקלות ככל שניתן.

מדוע הרשימה כל כך חשובה?
80% מהתקלות בתחום התחזוקה, וכנראה אחוז דומה גם בתחומים אחרים נגרם מהגורם האנושי. חשיבה מראש על פעולות מניעה תתרום להקטנת כמות התקלות. חשיבה על פעולות מניעה בצורה פרואקטיבית היא הרבה יותר יעילה מחשיבה ריאקטיבית. דהיינו: במקום לנתח תקלות, למצוא את סיבות השורש ולבצע פעילות מתקנת, כאן העידוד הוא לחשוב מראש על מה יכול להשתבש ולבצע פעולות מניעה. יתרה מכך, פעולות המניעה שבסדרת מאמרים זו מבוססת על חוכמת המונים מצטברת.

מאמר זה הינו הרביעי בסדרת 12 מאמרים המציינים סיבות שורש לתקלות הנובעות מהגורם האנושי יחד עם פעולות מניעה שאם ננקוט בהן נוכל להוריד את כמות התקלות הנובעות מסיבה זו. בסוף הסדרה אפרסם תובנות משותפות לחלק ניכר מהסיבות.

הסיבה הרביעית להלן –

סיבת שורש מספר 4 – לחץ (STRESS) / העמסת יתר

מיפוי סיבות השורש של "התריסר המלוכלך" מפריד בין שני סוגי לחץ:
1 – Stress, סיבת שורש מספר 4
מתייחס למצב בו יש דרישות רבות ופחות מידי משאבים (זמן, תקציב, אנשים) המאפשרים לבצע את העבודה. אקרא לזה: העמסת יתר
2 – Pressure, סיבת שורש מספר 7
מתייחס למצב שבו אדם מרגיש שיש מישהו אחר שמצפה או מושפע מתוצאת העבודה שלו, אקרא לזה: שחיקת יתר
אם היו שואלים אותי, הייתי מאחדת את שני סוגי הלחץ. אך כדי לשמור על המושג "התריסר המלוכלך" לא אאחד אותם. נזכור שהתריסר נוצר בסביבה של תחזוקת מטוסים וכנראה שהייתה סיבה להפרדה.

לחץ / stress / העמסת יתר יכול לנבוע מסביבה לחוצה בהגדרה, מחוסר במשאבים כפי שהוגדר בסיבת שורש השלישית, מחוסר תכנון ועוד.
כל זאת בנוסף ללחתים הנובעים גם מגורמים אישיים כגון: מצב כלכלי או משפחתי.

הלחץ מוריד את סף התגובה וגורם לתגובות יתר שלא מתאימות למצב בסביבת העבודה, בקלות יחסית ובתדירות גבוהה למקובל.

פעולות מונעות לתקלות הנובעות מלחץ / העמסת יתר / Stress:

• מודעות וזיהוי מוקדם ככל האפשר של סימני לחץ כגון שינוי במצב הרוח, פעולות נמהרות הגורמות לטעות בשיפוט, חוסר ריכוז ומיקוד בעבודה, היעדרויות עקב מחלה או סיבות אחרות. במישור האישי אנשים יכולים לחוות בעיות שינה, עיכול ועד דיכאון.
•  הורדת לחץ
  במישור האישי –
  >> על ידי לקיחת אחריות אישית להורדת לחץ באמצעים מגוונים: תזונה, פעילות גופנית ועוד ולבנות חוסן אישי בפני הלחץ.
  >> לקיחת אחריות גם בנושא העבודה: להמציא את עצמנו מחדש, לעשות את המשימות בדרך שונה, ליזום ולהוביל שינויים
  בסביבת העבודה –
  >> תכנון מיטבי של המשאבים, ניהול שינויים
  >> תקשורת עם העובד הלחוץ שנמצא במצוקה. סיוע לעובדים לשנות סגנון חיים, לשמור על בריאותם ולאזן בין דרישות החיים האישיים/ משפחתיים לדרישות העבודה.

סדרת התריסת המלוכלך כולה, על 12 סיבות השורש הנובעות מהגורם האנושי, בקישור – כאן

חוכמת ההמונים כאן תתקבל בתודה: הרחבה של תקלות הנובעות לחץ/ העמסת יתר, פעולות מניעה נוספות להתמודדות עם התקלה.  תגובות יתקבלו בברכה באחת מהרשתות החברתיות שקישורן להלן.

התריסר המלוכלך (The Dirty Dozen) הוא מושג שנקבע על ידי Gordon Dupont בשנת 1993 כדי לזהות 12 סיבות שורש לתקלות הקשורות לגורם האנושי. נזכור שהתריסר זוהה על ידי גורדון דופו בתחום תחזוקת מטוסים, וכמובן שקיימות מאות סיבות שורש שונות ומשונות לתקלות. המטרה של הרשימה היא להגביר את המודעות לנושאים אלה על מנת למנוע את התרחשות התקלות ככל שניתן.

מדוע הרשימה כל כך חשובה? 80% מהתקלות בתחום התחזוקה, וכנראה אחוז דומה גם בתחומים אחרים נגרם מהגורם האנושי. חשיבה מראש על פעולות מניעה תתרום להקטנת כמות התקלות. חשיבה על פעולות מניעה בצורה פרואקטיבית היא הרבה יותר יעילה מחשיבה ריאקטיבית. דהיינו: במקום לנתח תקלות, למצוא את סיבות השורש ולבצע פעילות מתקנת, כאן העידוד הוא לחשוב מראש על מה יכול להשתבש ולבצע פעולות מניעה. יתרה מכך, פעולות המניעה שבסדרת מאמרים זו מבוססת על חוכמת המונים מצטברת.

מאמר זה הינו השלישי בסדרת 12 מאמרים המציינים סיבות שורש לתקלות הנובעות מהגורם האנושי יחד עם פעולות מניעה שאם ננקוט בהן נוכל להוריד את כמות התקלות הנובעות מסיבה זו. בסוף הסדרה אפרסם תובנות משותפות לחלק ניכר מהסיבות.

הסיבה השלישית להלן –

סיבת שורש מספר 3 – מחסור במשאבים

מחסור במשאבים יכול לנבוע ממחסור במשאבי אנוש, זמן, כלים, כישורים, ניסיון, מידע, ידע וכדומה. חוסר במשאבים יכול לנבוע מהערכת חסר, מהקצאת חסר, מהסתת משאבים לפרויקטים אחרים. הערכת חסר או יתר נובעת במקרים רבים מתכנון לקוי שלא מתחשב במידע היסטורי של כמות הזמן שיש להשקיע בפרויקט או פעילות אלא מתבסס על ציפיות והחלות מנהלים שמצפים שהפרויקט ייארך זמן קצר יותר מההערכה. כמו כן, מחסור במשאבים יכול להגיע מחוסר תגובה לשינויים, אפילו שינויים לטובה. חוסר במשאב יכול להיווצר גם כאשר יש באופן פיזי את המשאב אך הוא לא מיומן בביצוע המלאכה. כל משאב שחסר פוגע ביכולת העובד / צוות לסיים את המשימה.
כאשר כל המשאבים נמצאים יש סיכוי טוב יותר שהמשימה תבוצע בצורה נכונה וביעילות.

פעולות מונעות לתקלות הנובעות ממחסור במשאבים

1. הערכת המשאבים הנדרשים ותכנון הקצאה של המשאבים הנדרשים לביצוע משימה / פרויקט
2. בקרה שוטפת על שימוש במשאבים למול התכנון
3. תחזוקה ותמיכה למשאבים הקיימים כדי שלא יישחקו. תמיכה כוללת גם הדרכה ספציפית למשתתפים במשימה כדי להכשיר אותם לביצוע עבודתם

הערה: נושא המחסור במשאבים עולה פעמים רבות כסיבת שורש לאי עמידה בלו"ז או פגיעה באיכות וכדומה. לא תמיד הוספת משאבים פותרת את הבעייה, במיוחד שהוספת משאבים לא תמיד אפשרית משיקולי תקציב. נשתדל לא לעשות לעצמנו את החיים קלים מידי ולתרץ אי הצלחה במחסור במשאבים.

חוכמת ההמונים כאן תתקבל בתודה: הרחבה של תקלות הנובעות ממחסור במשאבים, פעולות מניעה נוספות להתמודדות עם מחסור במשאבים.  תגובות יתקבלו בברכה באחת מהרשתות החברתיות שקישורן להלן.

התריסר המלוכלך (The Dirty Dozen) הוא מושג שנקבע על ידי Gordon Dupont בשנת 1993 כדי לזהות 12 סיבות שורש לתקלות הקשורות לגורם האנושי. נזכור שהתריסר זוהה על ידי גורדון דופו בתחום תחזוקת מטוסים, וכמובן שקיימות מאות סיבות שורש שונות ומשונות לתקלות. המטרה של הרשימה היא להגביר את המודעות לנושאים אלה על מנת למנוע את התרחשות התקלות ככל שניתן.

מדוע הרשימה כל כך חשובה? 80% מהתקלות בתחום התחזוקה, וכנראה אחוז דומה גם בתחומים אחרים נגרם מהגורם האנושי. חשיבה מראש על פעולות מניעה תתרום להקטנת כמות התקלות. חשיבה על פעולות מניעה בצורה פרואקטיבית היא הרבה יותר יעילה מחשיבה ריאקטיבית. דהיינו: במקום לנתח תקלות, למצוא את סיבות השורש ולבצע פעילות מתקנת, כאן העידוד הוא לחשוב מראש על מה יכול להשתבש ולבצע פעולות מניעה. יתרה מכך, פעולות המניעה שבסדרת מאמרים זו מבוססת על חוכמת המונים מצטברת.

מאמר זה הינו השני בסדרת 12 מאמרים המציינים סיבות שורש לתקלות הנובעות מהגורם האנושי יחד עם פעולות מניעה שאם ננקוט בהן נוכל להוריד את כמות התקלות הנובעות מסיבה זו. בסוף הסדרה אפרסם תובנות משותפות לחלק ניכר מהסיבות.
הסיבה השנייה להלן –

סיבת שורש מספר 2 – הסחות דעת

הסחת דעת היא כל דבר שמסיט את תשומת הלב של העובד מהמשימה שהוא מבצע. חלק מהסחות הדעת הן בלתי נמנעות, כגון: רעש, הודעות אישיות בטלפון הנייד, החלטות הנהלה שמשנות את סדר העדיפות, צורך בביצוע מיידי ועוד. הסחות הדעת הן גורם מספר אחד בשיכחה של רצף הפעילות שאדם נמצא בה. לאחר הסחה והפסקה בעקבות ההסחה, האדם חוזר כמה צעדים אחרונה מהנקודה שהפסיק בה ואז הולך קדימה.

פעולות מונעות לתקלות הנובעות מהסחות דעת

1. חלק מהסחות הדעת הן באחריות ההנהלה – או שיוצרים סביבת עבודה לא אופטימלית, או שמשנים את התכניות חדשות לבקרים. מכאן הפתרון לבעיה ברור. נכון ששינויים בתכניות הם דבר בלתי נמנע כדי להתאים עצמנו למציאות המשתנה. אולם, יש שינויים שנגרמים מחוסר תכנון מיטבי ומאד רצוי להימנע מכך ככל האפשר. עבודה לפי תהליך מוגדר כהלכה, יכולה להפחית חלק מהתקלות והשינויים שנובעים מהסחות הנובעות מסטיה מדרך "הישר".
2. לסיים משימה לפני מענה להסחת הדעת. אם אין ברירה, לסמן את המקום שעוצרים ומה הצעד הבא שאמור היה להתבצע. כאשר חוזרים להמשך ביצוע המשימה, מומלץ לחזור קצת לאחור ולהיזכר איפה עצרנו.
3. להימנע באסרטיביות מהסחות דעת של אחרים בדברים שלא קשורים לעבודה.
4. לעשות בדיקה חוזרת של העבודה באמצעות רשימות תיוג, או שאדם בלתי תלוי יבדוק את העבודה, כדי לוודא שלא נעשו טעויות בהיסח הדעת.

רשימת "התריסר המלוכלך" כולה בקישור – כאן 

חוכמת ההמונים כאן תתקבל בתודה: הרחבה של תקלות הנובעות מהסחות דעת, פעולות מניעה נוספות להתמודדות עם התקלה.  משוב יתקבל בברכה באחת מהרשתות החברתיות שקישורן להלן.

מי שמע על ה"תריסר מלוכלך" ואיך זה קשור לגורם האנושי בחקר תקלות?

התריסר המלוכלך (The Dirty Dozen) הוא מושג שנקבע על ידי Gordon Dupont בשנת 1993 כדי לזהות 12 סיבות שורש לתקלות הקשורות לגורם האנושי. נזכור שהתריסר זוהה על ידי גורדון דופו בתחום תחזוקת מטוסים, וכמובן שקיימות מאות סיבות שורש שונות ומשונות לתקלות. המטרה של הרשימה היא להגביר את המודעות לנושאים אלה על מנת למנוע את התרחשות התקלות ככל שניתן.
מדוע הרשימה כל כך חשובה? 80% מהתקלות בתחום התחזוקה, וכנראה אחוז דומה גם בתחומים אחרים נגרם מהגורם האנושי. חשיבה מראש על פעולות מניעה תתרום להקטנת כמות התקלות.

מאמר זה הוא ראשון בסדרה של 12 מאמרים. כל מאמר מתאר סיבת שורש אחת לתקלות הנובעות מהגורם האנושי יחד עם פעולות מניעה שאם ננקוט בהן נוכל להוריד את כמות התקלות הנובעות מסיבה זו. בסוף הסדרה מאמר עם תובנות משותפות לחלק ניכר מגורמי התקלה.

מתחילה עם הסיבה הראשונה ברשימה (טארארם … טארארם … רעש תופים לפניכם).

סיבת שורש מספר 1 – חוסר תקשורת

חוסר תקשורת היא הסיבה הנפוצה ביותר ברשימת סיבות הנגרמות מהגורם האנושי. תקלות בתקשורת יכולות לנבוע מהמשדר, הקולט או שיטת התקשורת. המשדר נותן הוראות לא ברורות, חסרות או לא מקובלות, הקולט מניח הנחות שונות ממה שהמשדר התכוון וכתוצאה מכך מבין משהו מסוים בעוד שהמשדר מניח שהמסר שלו הובן ונקלט.

בתקשורת מילולית, רק 30% מהמסר המועבר גם נקלט ומובן על ידי הצדדים המשתתפים בשיחה.

פעולה מונעת לתקלות הנובעות מחוסר תקשורת: 

1. תקשורת של הדברים הכי חשובים בהתחלת השיחה/פגישה וחזרה עליהם בסיום השיחה/פגישה.
2. העברת מידע מפורט כתוב על משימות מורכבות לפני, תוך כדי ואחרי ביצוע המשימה.
3. מיפוי ברור של תהליך העבודה שנעשה עם כל בעלי העניין הנוגעים בתהליך. עצם פעולת המיפוי והסכמה עליה מביאה את הפעילויות המצופות למכנה משותף מוסכם ומונע בעיות עתידיות בתקשורת על אותן פעילויות.
4. שימוש בתבניות (templates) המכילות את הידע התהליכי בנדרש וכן ברשימות תיוג (check-list) לבקרה גורם לעבודה בכלים משותפים ומוריד מראש מקרים של חוסר תקשורת על אופן העבודה המצופה.
5. הימנעות מהנחת הנחות.
6. מתן אפשרות לצוות לשאול שאלות ולקבל תשובות והבהרות.

רשימת "התריסר המלוכלך" כולה בקישור – כאן 

חוכמת ההמונים כאן תתקבל בתודה: הרחבה של התקלות הנובעות מחוסר תקשורת, פעולות מניעה נוספות להתמודדות עם חוסר תקשורת.  תגובות יתקבלו בברכה האחת הרשתות החברתיות שקישורן להלן.

למה? למה? למה? למה? למה זה קרה?

נשמע כמו משפט בפולנית? למה עשית? למה זה קרה? יש המתכווצים רק לשמע המילה – "למה". מסתבר שלשאול מספר פעמים "למה?" זו שיטה נהוגה על מנת להגיע לחקר האמת. למצוא את סיבת השורש שגרמה לתקלה, כדי לתקן את המקור ולא את סימפטום התקלה שנבעה מאי התאמה כזו או אחרת. תיקון תקלות מהשורש בצורה שיטתית, גורם לשיפור מתמיד באיכות המוצר/ שירות ובתהליכים שיוצרים את המוצר/שירות.

שיטת 5 Whys

5 Whys היא טכניקת חקירה המשמשת לחקר יחסי סיבה ותוצאה לא רצויה. המטרה של השיטה היא למצוא את שורש הבעיה של תקלה על ידי חזרה על השאלה "למה?". כל תשובה מהווה את הבסיס לשאלה הבאה. נמצא שבדרך כלל אפשר בחמש שאלות איטראטיביות להגיע לשורש הבעיה. כמובן שכל מקרה לגופו, ולפעמים אפשר למצוא את סיבת השורש בפחות שאלות או יותר.
ישנן תקלות להן יותר מסיבת שורש אחת. אם רוצים לחשוף מספר סיבות שורש, יש להשתמש באותה השיטה מספר פעמים ולשאול רצף שאלות שונה בכל פעם.
השיטה לא מדריכה אילו שאלות לשאול או כמה שאלות לשאול כדי להגיע לסיבת השורש. לכן, יעילות השימוש בטכניקה זו, תלויה מאד בידע, בערנות, התמדה, יושר אינטלקטואלי ובכושר הניתוח של אנשי הצוות המעורבים בתחקיר. השיטה אינה מדעית. בהחלט ייתכן שצוותים שונים יגיעו למסקנות שונות. הצוות החוקר נדרש לראש פתוח, ולא לחשוש מגילוי סיבה שבעקבותיה מישהו ייפגע בכל צורה שהיא. לזכור תמיד שאנו חוקרים לגופו של אישיו (Issue) ולא לגופו של איש. מטרתנו היא לזהות תהליך לא מיטבי ולשפר אותו, ולא לתלות אשמים בכיכר העיר או יותר גרוע – לבייש אותם ברשתות החברתיות.

הטכניקה היא –
למה1 – למה קרתה תקלה מסוימת?
מתקבלת תשובה1
למה2 – למה קרה המצב בתשובה1?
מתקבלת תשובה 2
למה3 – למה קרה המצב בתשובה2?
… וכך הלאה
… וכך הלאה
וכך הלאה וכך הלאה… עד למציאת סיבת השורש. האיטרציות החוזרות ונשנות גורמות לצוות לא להסתפק בתשובות שטחיות, שעלולות להביא אותנו לתקן את הסימפטומים ולא את הגורם הבסיסי לבעיה.

דוגמה מטויוטה

כיוון שאני מביאה דוגמה מטויוטה, מביאה דברים בשם אומרם:

1. "Why did the robot stop? "The circuit has overloaded, causing a fuse to blow.
2. "Why is the circuit overloaded? "There was insufficient lubrication on the bearings, so they locked up.
3. "Why was there insufficient lubrication on the bearings? "The oil pump on the robot is not circulating sufficient oil.
4. "Why is the pump not circulating sufficient oil? "The pump intake is clogged with metal shavings.
5. "Why is the intake clogged with metal shavings? "Because there is no filter on the pump.

הנחיות עשה ואל תעשה בעת ביצוע התחקיר

להלן מספר הנחיות, אותם יש לקחת בחשבון בעת ביצוע תחקיר בשיטת 5 Whys:

1. בניית צוות התחקיר – האם לשלב מנהלים בכירים או לא? אם הוספת מנהל לצוות תגרום לתהליך של כיסוי "החלק בתחתית הגב, בו הגב מאבד את שמו הטוב" – ממליצה לוותר על המנהל. כדאי לערב מומחי תוכן שיתרמו מקצועיות לדיון יחד עם "הדיוטות" שיכולים לשאול שאלות תם. למקרים של דיון בנושא קשה במיוחד – יש לבחור במוביל דיון אסרטיבי שיידע לנווט את הדיון לעבר המטרה.
   חשוב ביותר לשלב מומחי תוכן כיוון שמסקנת התחקיר תלויה בידע וביכולת של הצוות להגיע לסיבת השורש.
2. טיפוח אוירה של אמון וכנות.
3. שימוש בכתיבה (לוח או מחברת) במקום סיכום במחשב נייד – שומר על עירנות וקשב של הצוות ומיקוד בחיפוש שורש הבעיה, במקום לפתוח במקביל מספר חלונות במחשב ולפזר את הקשב.
4. הגדרה ברורה של הבעיה ווידוא שהצוות מסונכרן ומבין היטב את הבעיה.
5. לדעת להבדיל בין סיבה לתוצאה.
6. לשים לב לקשר בין סיבה לתוצאה בשאלות שחוזרות על עצמן.
7. לדייק את משפטי התוצאה.
8. לא למהר לקפוץ למסקנות, אלא לשאול שאלה אחר שאלה עד למציאת סיבת השורש. מהירות מובילה להתמקד בסימפטום ולא בבעיה. להמשיך ולחקור אם יש יותר מסיבת שורש אחת.
9. לבסס את המסקנות על מידע וידע.
10. לחקור את התהליך ולא את האדם שמבצע את התהליך.
11. לא להגיע למסקנה השטחית כמו – טעות אנוש, חוסר תשומת לב, אי הכרת הנוהל וכדומה, אלא להמשיך ולחקור למה האדם טעה / לא שם לב / לא הכיר וכדומה.
12. לסיים את התהליך רק כשנמצאה סיבת השורש, כלומר – הסיבה שאם נסיר אותה הבעיה לא תקרה שוב.

דוגמאות לביצוע שיטת 5 Whys

מזמינה את קוראי המאמר לתרום דוגמאות מתחומים שונים של שימוש בשיטה. מבטיחה לשתף עם מתן קרדיט לתורמי הדוגמאות. תודה מראש.

מקורות: ויקיפדיה 5Whys, דוגמה מטויוטה

לקוחות מתלוננים ומחפשים את המנכ"ל או את המנהלים הבכירים ודורשים תיקון מיידי לתקלה שקרתה? המנהלים מתרוצצים כדי להרגיע ולפתור בעיות? פותרים תקלה אחת ומיד נכנסות שלוש חדשות? יש עוד ועוד בעיות?…הקמתם מרכז שירות ותמיכה והתומכים משמשים שק חבטות ללקוחות? מנסים לפתור בעיות ולא תמיד מצליחים? התלונות הולכות ונערמות ויחד עם זה התומכים נשחקים וחלקם עוזבים?לא נעים, בהחלט…אבל יש גם יותר גרוע.

מה יותר גרוע מלקוח שמתלונן? לקוח לא מרוצה שלא מתלונן ולאחר שהסאה גדשה, פשוט מוצא אלטרנטיבה ועוזב.

מה עושים? מקימים מרכז שירות לקוחות ונותנים מענה לפניות או לפחות ממנים גורם אחד מרכזי שירכז את הפניות מהלקוחות והמענה להם; נותנים לתומכים כלים טכניים ורכים כדי לענות כהלכה ללקוחות, ועוד כהנה וכהנה.

המיקוד במרכז לשירות לקוחות הוא פתרון מהיר ואפקטיבי של תקלות הנוצרות משימוש במוצר או מהשירות. מאמר זה מרחיב את התהליך ומוסיף תשתית שמטרתה למנוע את הישנות התקלות.

מהי תקלה?

תקלה בתהליך מתן השירות מוגדרת ככזאת שאם לא תטופל תגרום לכך שהספק שנותן את השירות לא יעמוד בהתחייבויות שלו. חלק מההתחייבות כתובות בהסכם השירות, וחלקן האחר ברור מאליו – למשל שהמוצר יעבוד לפי התצורה שהלקוח קבע, מתוך תפריט האפשרויות שסופקו לו.

מהו תהליך לטיפול בתקלות ומניעת הישנותן?

התהליך כולל את הפעילויות הבאות:

1. מתן פיתרון מיידי ללקוח

• זיהוי וניתוח התקלות;
• ביצוע פעילות ממוקדת לפיתרון התקלה; הפחתת ההשפעה של התקלה למינימום
• מציאת פיתרון מהיר או מעקף כדי להחזיר במהירות את יכולת השימוש במוצר או בשירות;
• מעקב ובקרה על מצב התקלה וביצוע אסקלציה בהתאם לצורך;
• הודעה לבעלי עניין על סטאטוס התקלה;
• בדיקה ואישור עם בעלי העניין שאכן הבעיה תוקנה.

2. תיקון יסודי של התקלה

• מעקב אחר האירועים או סיבות השורש שגורמים לבעיה;
• זיהוי וניתוח גורמי השורש;
• הסרת גורמי השורש.

מהי תקלה במתן שירות?

להלן שני סוגים מרכזיים:

1.  הסוג "הסטנדרטי" – תקלה המפריעה לאופן מתן השירות המובטח.

דוגמאות: באג בתוכנה שגורם להפסקת מתן שירות, או מזוודה שהולכת לאיבוד בשדה התעופה;

2. אינדיקציות המעידות על כך שרמת השירות אינה ברמה המצופה.

1. הכנה תשתית לפיתרון ומניעה של תקלות

תהליך הכנת התשתית כולל שני תהליכי משנה:

א. מיסוד מתודולוגיה לפיתרון ומניעה של תקלות

המתודולוגיה מתארת את פונקציות הארגון המעורבות בפיתרון ומניעה של תקלות, השיטות והכלים בהם משתמשים, וכן את האחראים לטיפול במשימות לאורך מחזור חיי תקלה. בדרך כלל השיטה מתועדת בכתב, וכוללת גם הגדרה של מסגרת זמן מוגדר מראש לפיתרון התקלות.

השיטה מגדירה גם את התהליך שבו הלקוחות יכולים לדווח על תקלה ואת התהליך שבו משתפים את המדווחים על מצב התקלה ואופן הטיפול בה. כמו כן, השיטה מתארת תהליך לזיהוי הלקוחות שעלולים להיות מושפעים מהתקלה שהתגלתה, גם אם הם טרם גילו אותה, ואת אופן הטיפול בהם.

במקרים רבים, הארגון מקים מרכז שירות או מרכז תמיכה בלקוחות. פונקציה זו באה במגע עם הלקוחות, מקבלת את התלונות והתקלות, מספקת מעקפים, ומטפלת בתקלות. המאמר שלהלן מתמקד בטכניקה לאיתור בעיות השורש של התקלות ונקיטת פעולות כדי למנוע את הישנותן. יצויין שניהול שיטתי של מרכז שירות מטפל בנושאים נוספים, כגון: מניעת שחיקה של התומכים, אך נושאים אלה אינם בתכולת מאמר זה.

התקלות מסווגות במספר פרמטרים אורתוגונליים המסייעים בחיפוש הגורמים לתקלות, בהגדרת אופן הטיפול, ובמידת האסקלציה שנדרש לעשות:

• הגדרה של סוגי תקלות
• רמת עדיפות לגבי פיתרון התקלות
• חלוקת התקלות לקטגוריות ורמות חומרה.
• אפשרי גם לסווג את התקלות לפי התהליך ואחריות של המחלקות או האנשים שאמורים לטפל בתקלה.

ב. מיסוד מערכת לניהול התקלות

מערכת לניהול תקלות כוללת כלים, שיטות ומדיה לאחסון ותיעוד התקלות ותהליך הטיפול בהם. המערכת יכולה להיות אוטומטית או ידנית. המערכת מאפשרת לאגור ולנתח נתונים היסטוריים, כגון תקלות שקרו, מעקפים שנעשו וכדומה. נתונים אלה מסייעים בניתוח ופיתרון התקלות החדשות.

2. זיהוי, טיפול ובקרה בתקלות

תהליך ניהול התקלות עד לסגירתן, כולל חמישה תהליכי משנה:

א.  זיהוי ותיעוד התקלות

התהליך כולל איסוף פרטים על הסביבה בה קרתה התקלה ואופן השימוש שגרם לתקלה.

זיהוי התקלה כולל ניתוח והבנת המקור של התקלה, למשל:

• האם דווחה על ידי הלקוח? משתמש קצה? מערכת אוטומטית?
• האם מדובר בתקלה שנובעת מאי הבנה או שימוש לא נכון?
• מה היה התרחיש המדויק שגרם לתקלה?

התיעוד כולל אפיון התקלה בהתאם לסוגי המאפיינים שנקבעו מראש: קטגוריות, עדיפות, חומרה וכדומה.

ב. ניתוח התקלות

ניתוח התקלה יאפיין את אופן התגובה: החל מלא לעשות דבר ולהמשיך לנטר את האירוע, וכלה בהדרכת המשתמשים לגבי השימוש הנכון במוצר/שירות, הפעלת מעקף שכבר הוכן מראש, או כל פיתרון מוכר אחר להתמודדות עם התקלה.

ג. פיתרון התקלה

פיתרון התקלה יתבסס על הניתוח שנעשה לתקלה. יתכן שהפיתרון שנבחר יפתור את התקלה באופן חלקי, או שלא יפתור אותה כלל. במקרים אלה, נדרש לחזור לשלב הניתוח, ולהעמיק כדי למצוא פיתרון שונה נוסף.

פיתרון באמצעות מעקף, או מיחזור של פיתרון שבוצע בעבר, יכול לשכך את הכאב של התקלה ולהשקיט את ההמולה, כדי שאפשר יהיה להקדיש את הזמן לפיתרון גורם השורש. במערכות גדולות עם תקלות מרובות (מה לעשות, קורה…) מומלץ לשקול להקים מאגר של מעקפים ופתרונות שבוצעו בעבר.

ד. ניטור התקלה עד לסגירתה

במידה וסופק פיתרון, מטרת הניטור הינה לתעד את הפעולות שנעשו ולוודא שאכן רמת השירות חזרה לעמוד בציפיות המשתמשים. כשמתקבל אישור על שביעות רצון מהלקוח, סוגרים את התקלה במערכת. במידה והתקלה לא נפתרה לשביעות רצון המשתמשים, יופעל מנגנון אסקלציה.

ה. דיווח על מצב התקלה לבעלי העניין

תקשורת עם בעלי העניין חשובה תמיד; חשיבות התקשורת עם מדווח התקלה ואלה המושפעים ממנה כל עוד לא נפתרה התקלה חשובה שבעתיים. כאשר משתפים את הלקוחות והמשתמשים במידע הקשור בתקלה הם יותר סלחניים ומסייעים. כמו כן, תיאום בין הצוות שהגדיר  את פתרון התקלה לצוות שאחראי ליישם את הפתרון בשטח הינו חשוב ביותר כדי למזער את ההפרעה למתן השירות. אישור לסגירת התקלה מתקבל ממדווח התקלה לאחר אימות שהפיתרון אכן פתר את הבעיה. התקשורת עם בעלי העניין מתועדת לאורך כל מחזור חיי התקלה, כדי לא לאבד מידע, ולא לחזור על איסוף מידע שכבר נעשה. לאחר מכן, תיעשה תוכנית פעולה מקיפה ומעמיקה כדי להתמודד עם סיבות השורש.

3. ניתוח סיבות השורש שגרמו לתקלה ופתירתן

מטרת תהליך זה היא לצמצם את הנזק מתקלות פוטנציאליות עתידיות. תהליך זה בוחר מספר תקלות ומנתח כיצד למנוע את הישנותן בעתיד. לאחר שמסוכמת דרך הפעולה ננקטות פעולות תיקון שורש על ידי "יוצרי התקלה". פעולות אלה, תורמות להפחתת כמות התקלות ובכך תורמות להעלאת שביעות הרצון של הלקוחות, והפחתת העומס על מרכז השירות/תמיכה בלקוחות. סיבת השורש במקרים רבים שונה מהסיבה שגרמה לתקלה. למשל: סיבת השורש לתקלה בשירות שנגרמת משבר באחד מרכיבי המוצר יכולה להיות תהליך ניהול דרישות לא אופטימאלי שלא ניתח נכון את העומסים הצפויים על אותו רכיב. תיקון התקלה המיידי יחליף את החלק השבור ואולי אף יוסיף מעקף שינתב את העומס לרכיב מקביל. תיקון השורש יכול לקחת זמן רב יותר.

תהליך העבודה על סיבות השורש מורכב משלושה תהליכי משנה:

א. ניתוח מספר תקלות נבחרות

תהליכי ניתוח סיבות השורש של התקלות נעשה עם הגורמים הרלוונטיים ש"יצרו" את התקלה. נעשית הערכת המשמעות של תיקון גורמי השורש. לעיתים, ניתוח עלות-תועלת של תיקון סיבת השורש, יכול ללמד, שמטעמים עסקיים, כדאי להסתפק במעקף. לכן, מומלץ לנהל מסד נתונים עם תיאורי התקלות, סיבותיהן ומעקפיהן, בהתאמה. בסופו של תהליך הניתוח יוחלט על אופן הפעולה.

ב. מיסוד פתרונות שיתנו מענה לתקלות עתידיות

מעקפים, הם הפיתרון האופטימאלי, כל עוד לא הוסרו גורמי השורש לתקלות. לכן נדרש ליצור מסד נתונים של תקלות ופתרונות הביניים שלהם. גם פיתרונות הביניים צריכים להיות מאומתים בשטח, ולקבל אישור שאכן הם פותרים את התקלה.

ג. מיסוד פתרונות להפחתת תקלות עתידיות

לאחר שהניתוח מצא את סיבות השורש, במידה והוחלט על ביצוע פעולות להפחתת תקלות עתידיות – הן מתוכננות ומבוצעות. התכנון מפרט תוכנית מה לעשות – מי? מה? מתי? לאחר מכן, מבצעים את התוכנית ועוקבים שאכן כמות התקלות יורדת.

כמה מילים לסיכום

תהליך תיקון תקלות מהשורש נועד להגדיל את שביעות רצון הלקוחות מאיכות השירות, ולהגדיל את יעילות התפעול של מרכז השירות ללקוח, כיוון שבטווח הארוך התהליך אמור להקטין את כמות התקלות. במידה ותהליך הפקת הלקחים נעשה בצורה מעמיקה, על ידי שיפור תהליכי הפיתוח והבקרה, יש סיכוי טוב שימנעו גם בעיות שטרם קרו.

התהליך שתואר לעיל נראה ברור מאליו. למרות זאת, תצפיותיי בארגונים השונים מראות שבודדים הארגונים שמשקיעים מאמץ בסילוק גורמי השורש. רובם מסתפקים בתיקון הבעיות לאחר שהן קרו.

מקור:   CMMI For Services, Version 1.3, CMMI-SVC, V1.3, November 2010 – Incident Resolution and Prevention

כידוע לרבים מאיתנו, פוסט מורטם הוא תהליך שעושים לחולה לאחר שהוא מת כדי להבין את סיבת המוות. בהשאלה, משתמשים במושג כדי לבצע הפקת לקחים בסוף שלב, או בסוף פרויקט. ארגונים בעלי תהליכים בשלים מאד גאים בתהליכי הפוסט-מורטם שלהם, ובשיעורים שנלמדים בפרויקט אחד ומיושמים בפרויקט אחר.

האם לא עדיף לקיים את דיון הפקת לקחי הפרויקט, לפני שהוא נכשל בהשגת חלק מיעדיו, ובכך למנוע כישלונות אלה?

יד על הלב, כמה מאיתנו באמת חוקרים בהתחלת פרויקט את השיעורים שנלמדו בתהליכי פוסט-מורטם שבוצעו בפרויקטים דומים, ומנסים בצורה פרו-אקטיבית למנוע את הישנותם?

מאמר זה מציע טכניקה שונה לביצוע התהליך, Pre-Mortem, לפני שהחולה/הפרויקט מת, כדי לזהות כשלים לפני שהם קורים. טכניקה זו פורסמה לראשונה על ידי גרי קליין (Gary Klien) ופורסמה בשנת 2007 ב- Harvard Business Review במאמר בשם "Performing a Project Pre-mortem".

לעומת פוסט-מורטם, תהליך של Pre-Mortem חוקר סיבות עתידיות לכישלון הפרויקט טרם סיומו. את ה- Pre-Mortem מבצעים לאחר שכבר הוכנה תוכנית לפרויקט. ה-Pre-Mortem מציע לנוכחים במפגש סיעור המוחות, שידמיינו שהפרויקט כבר הגיע לסיומו, ומה הם יגידו בישיבת ה-Post-Mortem של אותו הפרויקט. מסתבר ששינוי מחשבתי קטן כזה, עוזר לאנשים להשתחרר מההגנות על התכנון שלהם. בישיבות פוסט-מורטם, במקרים בהם הפרויקט לא עמד ביעדיו, לא תמיד אנשים מוכנים לשתף את הסיבות האמיתיות לאי-ההצלחה, ונכנסים למגננה. לעומת זאת, דיון "פוסט מורטם" בטרם עת, מאפשר בקלות יתרה לחפש גורמים פוטנציאלים לאי-הצלחה.

בנוסף, תהליך הpre-mortem מתגבר על הקשיים הבאים, הקורים בתהליך post-mortem:

• בפוסט מורטם חברי הצוות מנסים להגיע לקונצנזוס, ולא לפגוע, ובכך הולך לאיבוד מידע חשוב. במקום זאת, בתהליך של פרה-מורטם חברי הצוות מחפשים את האילוצים שמונעים זרימה חלקה של ניהול הפרויקט.
• בפוסט מורטם, יש אנשים שחוששים להצביע על אחרים כאחראים לאי-הצלחה. בפרה-מורטם יותר קל להעלות חששות בתחום אחריות של חבר צוות אחר.
• תהליך הפרה-מורטם הוא תהליך עם עלות נמוכה, כיוון שהוא תהליך של מניעה. לעומת פוסט-מורטם שדן באירועים (נזקים) שכבר התרחשו.

כאשר מדמיינים את סיום הפרויקט, ועושים בדמיון תהליך של Post-Mortem – מצליחים להגיע לרשימה של סיכונים יותר ריאלית מאשר ללא טכניקה זו.

תיאור פגישת Pre-Mortem

מתבצעות הפעולות הבאות:

1. הכנה –חברי הצוות מתכנסים, לאחר שקראו את תכנון הפרויקט, או שתכנון הפרויקט מוצג בפניהם; על מנת למקד את סיעור המוחות, ולמנוע מצב של "מטרות נעות ומשתנות", הצוות מסכם מהם יעדי הפרויקט, שאי השגתם מהווה סיכון:
   •  יעדי לו"ז, תכולה או תקציב הפרויקט  אשר אי השגתם מהווה סיכון לפרויקט
   • יעדי איכות המוצר או רמת הביצועים שלו אשר אי השגתם מהווה סיכון למוצר
   • יעדי ביצועים פיננסיים, מוניטין וכדומה  אשר אי השגתם מהווה סיכון עסקי לארגון המפתח את המוצר
2. "מסע בזמן" – המשתתפים מתבקשים לדמיין שבידם כדור בדולח בו ניתן לראות את העתיד. כרגע הם בישיבת Post-Mortem  בסוף הפרויקט. חברי הצוות מתבקשים לחשוב מה יגידו בישיבת פוסט-מורטם של הפרויקט שלהם. כל אחד מהמשתתפים רושם על מדבקות צהובות את הסיבות שלדעתו "גרמו" לכשלים או הצלחות. המקור לסיבות לכשלים של כל אחד הוא חששות מכל נושא אפשרי בפרויקט, ולא רק הנושאים שבתחום אחריותו. במידת האפשר, מתארים על ציר הזמן של הפרויקט – מתי קרו האירועים.
3. הכנת רשימת סיבות לכישלון או הצלחה – כ"א מהמשתתפים רושם את הסיבות לכישלון, לדעתו. כאן באה לידי ביטוי האינטואיציה של כל אחד מחברי הצוות. כל חבר צוות מדמיין אירועים אחרים.
4. איחוד הרשימות האישיות לרשימה כוללת של כל הסיכונים בפרויקט. מוביל סיעור המוחות מסתובב בין שולחנות המשתתפים, מבקש מכל אחד מהמשתתפים, להצהיר בכל רם על סיבה אחת לכישלון או הצלחה; הסיבות נרשמות על הלוח, או שמדביקים את המדבקות הצהובות. עוברים בתור במספר סיבובים – כל משתתף בתורו מצביע על סיבה אחרת לכישלון. בסוף התהליך, יש רשימה מקיפה של סיבות וחששות לפרויקט. מקבצים את הסיבות לקטגוריות, על ידי הזזת המדבקות וקיבוצן לפי קטגוריות.
5. דיון – בוחרים 2-3 סיבות שזוהו כגורמות לכישלון גדול. מגדירים במשותף מהו החשש בדיוק, ומה ניתן לעשות כדי לשכך את עוצמתו, או למנוע את היווצרותו.
6. תודה – מודים למשתתפים ומתפזרים.

הערה : ניתן לעשות גם Pre-Mortem  לפני כל שלב בפרויקט ובאותה צורה להתמקד בחשיבה על גורמים להצלחה או אי הצלחה בשלב שעומד לפניהם.

לאחר פגישת Pre-Mortem 

מתבצעות הפעולות הבאות:

1. סיכום פגישה – מנחה הדיון מסכם את כל הנושאים שעלו בדיון.
2. הכנת רשימת סיכונים – מנהל הפרויקט עובר על רשימת החששות שעלו ב-Pre-Mortem  ומתרגם אותם לסיכונים. הסיכונים מוכנסים לטבלת מעקב. כל סיכון עובר ניתוח (הסתברות? השפעה?); הרשימה כולה עוברת תהליך של תיעדוף, כדי לטפל באותם הסיכונים שיכולים לגרום לנזק מרבי לפרויקט. נעזרים גם בזמני התרחשות האירועים כפי שזוהו  ב-pre-mortem.
3. ניהול סיכונים – טבלת הסיכונים מנוהלת כחלק מתהליך הבקרה של הפרויקט.
4. חזרתיות – תקופתית חוזרים על תהליך ה-Post Mortem כדי לזהות סיכונים נוספים.

מה בין pre-mortem לניהול סיכונים?

אחת הטכניקות המתקדמות בנושא ניהול פרויקטים, היא טכניקה של ניהול סיכונים. ניהול סיכונים, מתבצע בהכנת תוכנית הפרויקט ולכל אורך חיי הפרויקט, ונועד להפחית את השפעת הסיכונים על השגת יעדי הפרויקט במהלכו ובסופו.

תהליך ניהול סיכונים מורכב מהשלבים הבאים:

1. זיהוי סיכונים – הכנת רשימת סיכונים;
2. ניתוח סיכונים – מבחינת ההסתברות שיקרו, ומידת השפעתם השלילית על השגת יעדי הפרויקט;
3. תכנון אופי הטיפול בסיכון – הכנת תוכניות למניעת סיכונים או לשיכוך השפעתם;
4. ניטור הסיכונים – מעקב אחר הסיכונים – האם ההסתברות שיקרו או ההשפעה שלהם השתנתה? האם הסיכון הפך לבעיה?

מאמר זה מתמקד בשלב הראשון של ניהול סיכונים – הכנת רשימת סיכונים ראשונית. אחת הטכניקות להכנת רשימת סיכונים ראשונית, היא לקיים פגישת "סיעור מוחות". בפגישה זו המשתתפים מציעים "מועמדים" לסיכונים, כאשר איש לא מבקר, פוסל או שופט את המועמדים של משתתף אחר. תהליך pre-mortem מסייע ליצירת רשימת הסיכונים הראשונית.

בשנייה הראשונה לאחר ההשתלטות על האש בכרמל, בעוד ההר ממשיך להעלות עשן, והצער על הנפגעים והפגיעות קשה מנשוא, התחיל תהליך ה-Blame-Storming. Blame-Storming  הוא "תהליך"  ארגוני (כלל עולמי, לא המצאה רק שלנו) שבו ההנהלה עורכת סיעור מוחות שמטרתו לקבוע מי נושא באשמה על כישלון שאף אחד לא מוכן לקחת עליו אחריות.

התנהלות המשבר, והליקויים שנחשפו גרמו לי לחשוב על ההתנהלות דומה הרווחת בארגונים רבים: כאשר נדרש להשקיע מאמץ ומשאבים בתהליכים שמטרתם למנוע משברים עתידיים – מעדיפים הקברניטים/המנהלים להימנע מהשקעות אלה. במידה והמשבר אמנם נמנע – איש לא יודע על כך. ההשקעה כאילו יורדת לטמיון. ההעדפה היא להשקיע בדברים נראים. במקרה ויש תקלה, מתגייסים לתיקונה, על ידי השקעת מאמצים הרואיים, בדרך כלל על ידי יחידים. לאחר שוך הסערה – מברכים ואולי מתגמלים את אותם היחידים, על מאמצם והצלחתם בטיפול בתקלה. ….וברוב המקרים, חוזרים לשגרה עד התקלה הבאה.

ארגז הכלים של ניהול שיטתי מכיל מספר כלים, למנהלים וארגונים הרוצים להשתמש בהם, כדי להפחית במידה משמעותית תקלות. למען הגילוי הנאות – אין הבטחה למניעה טוטלית של כשלים.

הכלים בארגז ניהול שיטתי כוללים:

1. תהליך ניהול סיכונים

תהליך בו באופן יזום מזהים סיכונים עתידיים, מעריכים את הנזק וההשפעה שלהם במידה ויקרו, ונוקטים בפעולות מניעה או שיכוך של הכאב שייגרם אם הסיכון יתממש.

2. תהליך תחקירים בסוף שלב או פרויקט/תהליך

קיום תחקירים, שמטרתם למצוא את גורמי השורש לתקלה ולתקן אותם. הכוונה לא רק לתקן את התקלה, אלא למצוא את הגורם לתקלה ולתקן אותו, כך שהתקלה לא תחזור בעתיד.
כשבועיים לפני השריפה בכרמל, הייתה שריפה בקומות העליונות במגדל כל-בו שלום. באירוע הזה "התגלה" כי לשירותי הכיבוי אין ציוד לכבות שריפות במגדלים רבי קומות. באותו המקרה,  השקיעו הכבאים מאמצים הרואיים, טיפסו ברגל עם הציוד על הגב, והשתלטו על השריפה. לאחר מכן, כיבו את תמרור האזהרה, ברכו את האמיצים על ההשקעה, וחזרו לשגרה.

3. שיתוף במידע/ הפקת לקחים

הארגון לומד את השיעור מהתחקיר, ומיישם אותו גם במחלקות אחרות.
במקרה הכואב שלנו – היה כדאי ש"מחלקת רעידות אדמה" תעשה את שיעורי בית שלה. למשל, תדון בהשקעה סבירה לחיזוק יסודות בנינים נגד רעידת אדמה. אין לי הערכה על גודל ההשקעה הנדרשת, אך במקרה ותהיה רעידת אדמה באזורנו (תרחיש בהחלט לא דמיוני) – הנזק בנפש וברכוש עלול לגבות מחיר גבוה הרבה יותר.

4. קיום אוירה ארגונית המעודדת את חקירת האמת (Brain-Storming)

עידוד העובדים לדווח מה קורה, במקום מה שרוצים לשמוע.  באווירה כזו, אולי הנערים ששכחו לכבות את האש, היו מדווחים על כך, ובמקום להיענש ולהינזף, היו נשלחים לכבות את האש בטרם תתפתח לשריפה.

5. מדידות

קיום מדידות על שכיחות התקלות: לפני הכנסת השיפורים, ואחריהם. מדידות כאלה יראו על הפחתת כמות התקלות והשפעתם, ובכך יאפשרו תגמול על מניעה, ולא רק על תיקון

אני תיקווה שהארגון הנקרא "מדינת ישראל" יתנהל בצורה שיטתית ויפנים שיטות ניהול המקובלות בארגונים מהעולם העסקי.