ההבדל בין חכם לפיקח הוא שהפיקח יודע לצאת מצרות שחכם לא היה נכנס אליהן

נדמיין ששתולים לנו בארגון מחוללי תקלות בלתי נראים, המפריעים לנו להתקדם בדרכנו. כל פעם שאנו נתקלים ונופלים כתוצאה מהתוצר של אותם מחוללים, אנו מזיזים הצידה את המכשול וממשיכים בדרכנו. דרכנו אצה לנו. המטרה חשובה לנו. לכן, מיד לאחר שנפלנו כתוצאה מהמכשול – אנו קמים מיד, שמים פלסטר, מזיזים את המכשול, וממשיכים בריצתנו. הגענו למטרתנו, ומיד אנו יוצאים לדרך חדשה (פרויקט חדש). שוב אנו הולכים באותה הדרך, ונופלים באותן מהמורות. לפעמים, המהמורות נראות קצת שונות ולפעמים יש לנו תחושת דזה-וו – האם כבר נפלנו לבור הזה? שוב, אין זמן – קדימה! המטרה מחכה.

הגיוני? אולי כדאי לחשוב לפני שמתחילים שוב את הריצה המטורפת – אולי נגיע יותר מהר, או בפחות מאמץ – אם נטפל באותם מחוללי תקלות בלתי נראים המכשילים אותנו?  טיפול כזה הוא בעצם תהליך של מניעת תקלות, שמשמעותו – ניתוח סיבות השורש של תקלות שקרו ותיקונן, כדי למנוע את הישנותן.

התקלות הן מסוגים שונים: קיימות תקלות ברמת ארגון, או ברמת פרויקט.

כדי למנוע את התקלות, נחקור את סיבות השורש שלהן, ונעשה תיקון יסודי. כתוצאה מהתיקון –ביצועי התהליך שבו טיפלנו – ישתפרו. הבטחה באחריות: נתמיד בכך לאורך זמן – נראה ברכה בעמלנו. מה עושים כשיש יותר מידי תקלות? נטפל בכולן, אך לא הגיוני לחקור את סיבת השורש של כולן, מבחינת החזר על ההשקעה. לכן נבחר בקפידה מספר תקלות ונתמקד במניעתן. נבחר באותן תקלות, שפוטנציאל הנזק שלהן הוא הגדול ביותר, ו/או שההחזר על ההשקעה הוא גדול מבחינת שיפור בפרמטרים חשובים לארגון, כגון: איכות, יעילות, זמן סבב ועוד.

תהליך מניעת תקלות על רגל אחת:

1.  זיהוי וניתוח סיבות לתקלות.
2. לאחר שזוהה המקור לתקלה – טיפול בתקלה ובגורם לה כדי למנוע הופעה מחודשת;
3. בנוסף –

• ניתוח נתונים בצורה פרו-אקטיבית כדי לנתח מגמות ולאתר תקלות פוטנציאליות בטרם יולדו לעולם;
• שילוב גורמים להצלחה בתהליכי העבודה כדי לחזור על ההצלחות.

טיפ 1: שילוב תהליכי מניעה לכל שלב בפרויקט, יעזור יותר מאשר הסקת מסקנות בסוף הפרויקט. השיפור יגיע כתוצאה ממניעת תקלות בטרם יוצרו, וכן מיצירת תנאים וסביבה שתאפשר לחזור על הצלחות מהעבר, של פרויקטים קודמים או מקבילים.

מספר תנאי קדם הכרחיים, כדי שנהיה מסוגלים לחקור את הסיבות לתופעות:

גגג

גג

גג

גגגגג

גגגג

גגג

גגג

גגגג

גגג

פירוט תהליך ניתוח סיבות שורש ופתירתן:

1)    זיהוי סיבות השורש לתופעות שנבחרו

סיבת שורש היא גורם שמתחיל סדרת פעולות שגורמת לתופעה הנצפית.

1.1  בחר תופעות לניתוח

נפעיל תהליך שיטתי לקבלת החלטות, כדי לבחור את ה-תופעה בה נתמקד. טריגר להתחלת התהליך נגרם מאירועים שקרו (תגובה), או מפעולת מניעה שנעשית בצורה סדרתית (פרו-אקטיביות).

דוגמאות לאירוע: תקלה שדווחה על ידי לקוחות או משתמשים, או תקלה שנמצאה בבדיקות או סקר עמיתים, או תוצאות של מדידות החורגות מהתוכנית או תוצאות סקר שביעות רצון.

דוגמה לפעולה סדרתית: התחלת שלב בפרויקט;

עתה, יש לבחור את התופעה אותה רוצים להמשיך לחקור. נבחר את התופעה לאחר העמקה במספר פרמטרים: מקור, השפעה, תדירות המופע של התקלה, דמיון בין תופעות, עלות הניתוח, הזמן והמשאבים הדרושים, ועוד.

לבסוף נתחם את גבולות הגזרה לניתוח התופעה; נגדיר בברור את המטרות והציפיות של השיפור, בעיני בעלי העניין.

1.2   נתח סיבות שורש לתופעות והצע פעולות לטפל באותן סיבות שורש

ננתח את הסיבות לאותן תופעות שנבחרו, ונציע דרכי פעולה כדי להתמודד עימן.

ניתוח סיבת השורש מתבצע בפגישה, עם מומחי תוכן בתופעה שנבחרה, היכולים לנתח את סיבת השורש. רצוי מאד לשתף גם נציגים של אלה שיהיו אחראיים אחר כך לביצוע הפעולות הנדרשות כדי לטפל בתופעה. יעילות הניתוח עולה ככל שהניתוח מתבצע על נתוני אמת, ובסמוך לאירוע עצמו.

דוגמאות לניתוח סיבות שורש: שיטת "עצם הדג", או שימוש בטבלאות שממיינות את התופעות לפי קריטריונים שהוגדרו מראש/פרטו, או סיעור מוחות.

לאחר ניתוח שיטתי של מספר תופעות, נאגד אותן לקבוצות לפי מכנה משותף. למשל: תופעות שמקורן תהליך הגדרות לקוי, או חוסר במיומנויות, חוסר בתקשורת וכדומה.

נציע דרכי פעולה כדי לטפל באותן קבוצות. דרכי הפעולה יכללו שינויים בתהליך מסוים, בהדרכה, שימוש בכלים ושיטות, וכדומה. לפעמים, דרכי הפעולה ימליצו על שימוש בשיטות מיטביות ידועות (Best Practices) כגון: הוספת רשימות תיוג (Check-List) המחייבות ביצוע פעולות מסוימות; הכנסת תהליכים אוטומטיים; הוספת פרקטיקות לתוך התהליך, כגון: ישיבת ייזום לשלב, בו דנים בכל התקלות או ההצלחות שקרו בשלב זה ומתכננים את השלב בהתאם לתוצאה הרצויה.

תיעוד אופייני של תוכנית פעולה משתמש בפרמטרים הבאים: אחראי על הפעולה המוצעת, תיאור התופעה לטיפול, תיאור הסיבה לתופעה, קטגוריית הסיבה, השלב שבה זוהתה הסיבה, תיאור הפעולה, משאבים נדרשים לביצוע הפעולה ולו"ז, התועלות הצפויות ממימוש תוכנית הפעולה, הערכת עלות לתיקון לטיפול שורש,קטגורית תוכנית הפעולה.

2)    טיפול בסיבות השורש של אותן תופעות שנבחרו

בשלב זה, סיבות השורש של אותן תקלות שנותחו מטופלות באופן שיטתי.

2.1 ממש את הפעולות שמוצעות

בשלב ניתוח הסיבה, הוצעו פעולות לתיקון שורש, כדי למנוע או להפחית את התופעות הלא רצויות. בשלב זה מופעלים מספר קריטריונים כדי לתעדף ולבחור את אותן הפעולות שיתנו החזר גבוה על השקעה. קריטריונים: עלות, השפעה על האיכות או פרמטרים אחרים, ועוד.

לחלק מההצעות, מופעלת תוכנית פעולה או פיילוט. מידע שנאסף בשלב זה, כולל נושאים כגון: לו"ז, עלות, הסברים להחלטות מרכזיות,  ועוד.

פעולות שיגרמו לתוצאות חיוביות ממשיות, יוטמעו רוחבית בארגון.

2.2 נתח את השפעת הפעולות

בשלב זה, מנתחים את תוצאות תוכנית הפעולה או הפיילוט מבחינת ההשפעה שלהם על הביצועים. במידה וההשפעה חיובית – תישקל בחיוב הטמעה רחבה. בכל מקרה – מתעדים את התוצאות, והסיבות להמשך הדרך.

2.3 תעד את ניתוח סיבה-תוצאה

תיעוד התהליך, הנתונים והמסקנות חיוניים, לצורך ניתוחים עתידיים או שימוש בפרויקטים מקבילים.

טיפ 2: אפשרי ואף רצוי להפעיל את התהליך על נושאים שמטרידים את ההנהלה ו/או העובדים, כדי לסלק את הגורם לתופעה המטרידה.

ליישם, ליישם, ליישם

התהליך המתואר, מפרט את תהליך חקר סיבות השורש, ואת ההמלצות לתיקון התהליכים. למשל, הכנסה של תהליך Kickoff לשלב (לא רק לפרויקט כולו). בכל שלב – מנהל הפרויקט סוקר את הפרקטיקות החדשות ומכניס אותן לתוכנית שלו. על החיים שאחרי…במאמר הבא. תהליך השיפור הוא מתמיד. לאחר שפתרנו תקלה מהשורש, נמשיך לפתור את התקלות הבאות. לפעמים תקלה אחת מסתירה את הבאות אחריה. שרשור שכזה, שפיתרון בעיה אחת חושף את הבאה אחריה, יכול להביא להטמעה של תהליכים חדשים נוספים.

ומה עם חקר סיבות השורש להצלחה?

התהליך שתואר לעיל מדבר על חקר סיבות השורש לתקלות, כדי להפחית את השפעתן השלילית. אותו תהליך בדיוק נעשה כדי לחקור הצלחות, כדי לחזור עליהן.

חקר סיבות השורש לתופעות (תקלות או הצלחות), ובעקבותיו – שיפור ושדרוג תהליכי העבודה, תומך בהעברת ידע של שיעורים שנלמדים בפרויקט אחד – לשאר הפרויקטים בארגון. במקרים רבים, נעשות פעולות של הפקת לקחים, אך המסקנות לגבי סיבות השורש אינן מיושמות, וכתוצאה מכך לא נהנים מפירות ההשקעה. התהליך אינו מסובך, אך דורש שיטתיות ומשמעת.

מקור:

CMMI For Development, Guidelines for Process Integration and Product Improvement, third edition, Mary-Beth Chrissis, Mike Korad, Sandy Shrum